膝关节前外侧韧带损伤的诊治进展

2021-04-17柳直姚五平李盛华

中医正骨 2021年2期

柳直，姚五平，李盛华

(甘肃省中医院，甘肃兰州 730050)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建术是治疗ACL损伤最常见的手术方式，然而单纯ACL重建术后仍有10%～20%的患者存在膝关节前后向不稳及旋转不稳，后期还可伴有半月板及软骨损伤，而且旋转不稳定导致ACL重建的失败率也增高[1-2]。前外侧韧带(anterolateral ligament，ALL)为膝关节重要的稳定结构，具有限制膝关节过度内旋和前移的作用。尽管ALL在稳定膝关节方面的作用许多年前已被认识到，但目前学者们在ALL的解剖结构、生物力学等方面尚存争议，在ALL损伤的临床诊治方面也未达成共识[3-4]。本文就膝关节ALL损伤的诊治进展进行了综述。

1 ALL的解剖特点和生物学特性

虽然人们已经对膝关节外侧的主要稳定结构有了充分的认识，但是对于ALL的了解还很少。法国医生Paul Segond最早对ALL进行了描述，他提出了在膝关节前外侧存在一条类似珍珠色的强韧纤维带[5]。此后关于这一结构在文献中出现了许多不同的名称和描述，如外侧中部关节囊韧带、外侧关节囊韧带、外侧前1/3关节囊韧带、前外侧束、膝关节前外侧关节囊增厚的带状结构等[6-7]。直至2013年Claes等[8]通过解剖研究对这一结构进行了更详细的解剖描述，并确定该结构为ALL。有研究[9-10]认为ALL股骨止点位于外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)及腘肌腱股骨止点之间。也有研究认为股骨止点位于LCL止点的偏后、偏近端[11]。ALL位于腓骨头与胫骨前外侧的Gerdy结节之间[7]，其长30.41～59.0 mm、宽4.00～7.00 mm、厚1.00～2.00 mm[12]。ALL与其表面的髂胫束、Kaplan纤维及深面的关节囊韧带组成前外侧角[13]。可见，ALL并非导致膝关节旋转不稳的唯一关节外因素，目前在此问题上学者们已基本达成共识。Parsons等[14]认为，在屈膝大于35°时，ALL可限制膝关节内旋，但对膝关节前后向的稳定作用较小。Rasmussen等[15]认为，在ACL缺损时ALL在限制膝关节内旋方面具有重要作用。但也有报道[15-18]认为，在ACL缺损时ALL在限制膝关节内旋方面并不起主要作用。Sonnery-Cottet等[17]认为，在屈膝20°、90°及轴移试验时髂胫束及ALL可以明显限制膝关节内旋，且髂胫束限制膝关节内旋的作用更明显。有研究[18]认为，当屈膝大于30°时ALL才作为限制膝关节内旋的重要结构而发挥作用。

2 ALL损伤的诊断方法

目前，临床上对于ALL损伤尚无特殊的体格检查手段。MRI检查对ALL损伤具有较高的诊断价值。有研究[18]认为，3.0 T的MRI较1.5 T的MRI能更好地识别ALL损伤。在冠状面MRI上，ALL的股骨止点在LCL股骨止点的前远侧[19]；ALL向远端走行于腘肌腱浅层，一部分附着于外侧半月板；而其胫骨止点位于外侧胫骨平台远端5 mm处[20]。在横断面MRI上，ALL的股骨止点也在LCL的前远侧，但较难区分；在向远端走行的过程中，ALL向远端走行于髂胫束与LCL之间；而其胫骨止点在LCL与髂胫束之间，位于外侧胫骨平台远端5 mm处[19]。

3 ALL损伤的治疗方法

目前临床上主要采用修复重建术治疗ALL损伤。当屈膝大于30°时，ALL作为膝关节前外侧重要的稳定结构可明显限制膝关节内旋[21]。ALL损伤后，膝关节内旋角度可增加1.7°～1.8°[22]。研究[23]表明，当ALL、ACL同时损伤时，重建ALL和ACL较单纯重建ACL能更好地纠正膝关节内旋，而单纯重建ACL会残留膝关节内旋不稳。目前，临床上ALL修复重建术主要有关节外重建术、解剖修复重建术及缝线加强术。Lemaire最早提出ALL关节外重建手术[24]。此后Manoj等[25]对Lemaire技术进行了改良，即将髂胫束后半部分(宽约1 cm，长约8 cm)肌腱(注意保留Gerdy结节止点的完整)经LCL深面固定于腓肠肌外侧头前方偏近端处，屈膝60°位调整张力后行韧带缝合术。Jorge等[26]提出了ALL解剖重建技术，即将半腱肌肌腱于髂胫束深面经胫骨骨道及股骨骨道后，用挤压钉于屈膝30°位调整张力后固定，此技术重点在于确定胫骨隧道及股骨隧道。胫骨隧道定位为膝关节线以下9.5 mm、Gerdy’s结节与腓骨头之间的中点，股骨隧道定位为LCL股骨止点偏后及偏近端4.7 mm处[12]。Christiaan等[27]提出了利用缝线加强技术修复ALL，该技术不需要肌腱移植，允许早期功能锻炼和鼓励自然愈合。Edoardo等[28]利用缝线加强技术修复急性期ALL损伤，并取得了满意的疗效，该技术与Christiaan技术类似。

4 ALL损伤的手术适应证

在修复重建ACL时是否需要修复重建ALL，目前学术界尚未统一。有研究认为，为减少ACL重建术后ACL再损伤及移植物失效，可考虑行ALL修复重建手术。这种情况主要适用于年轻患者[19-20，29]、高速旋转运动(如橄榄球、滑雪、足球等)中膝关节前外侧不稳者[21，30-31]、胫骨后倾大于12°者[32]以及半月板缺损者[33]。Musahl等[34]认为，Ⅱ级以上轴移试验阳性者应行ALL修复重建术。Kraeutler等[35]认为，ALL修复重建术的相关适应证应包括较高级别的轴移试验阳性者、行ACL翻修手术者以及ACL伴随Segond骨折者。Sonnery-Cottet等[36]认为，ALL修复重建的手术适应证除了ACL损伤伴随Ⅲ级轴移试验阳性外，还应包括对运动要求较高的运动员患者、行ACL翻修术者及慢性ACL损伤者。