益气活血法改善冠心病心绞痛患者临床症状及血清学指标的研究进展

王景峰，叶芸

1 安徽省黄山市歙县中医医院 安徽黄山 245200 2 安徽省黄山市歙县桂林镇卫生院 安徽黄山 245200

由于我国居民生活方式改变、人口老龄化进程以及伴随着高速经济发展带来的高生活压力，我国冠状动脉硬化性心脏病发病率正逐年升高，且呈现出年轻化趋势，因其高发病率和死亡率，已成为我国最重要的公共卫生问题之一。本病的病理基础为冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死，以心前区疼痛、憋闷为主要临床表现。

本病属于中医“胸痹”“心痛”范畴。汉代医家张仲景所书《金匮要略》中有“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”气不足脉道不充则阳微，气不足血不能被推动运行则瘀滞，故脉象表现出“阳微阴弦”的特点，也提示本病的病机为气虚血瘀，心气鼓动无力，致瘀血、痰浊互结，内阻心脉，不通则痛，以气虚为本，血瘀为标。基于气虚血瘀病机认识，益气活血法治疗冠心病心绞痛成为主要治疗大法之一[1]。本文从改善临床症状及血清学指标出发对近年益气活血方治疗冠心病心绞痛临床研究进展综述如下

益气活血方治疗冠心病心绞痛临床疗效

冠心病心绞痛患者以心前区疼痛、憋闷为主要临床症状，伴随有活动耐量降低、心悸等不适。以黄芪、丹参、人参、红花等为主要成分的益气活血方立足于冠心病心绞痛的基本病机而能够有效缓解患者临床症状及中医症候评分。而本方法与他汀类药物联合或在PCI术后运用能够加强他汀稳定斑块及较少PCI术后再狭窄，从而降低远期心血管不良事件发生 风险。

1 益气活血方改善患者临床症状

张祖强临床研究发现运用自拟益气活血方（人参、瓜萎皮、丹参、赤芍各12g，麦冬、红花各10g，五味子8g）连续用药治疗2个月后发现治疗组患者的临床症状明显改善，心绞痛发作次数减少[2]。张玉杰指出运用益气活血方（肉苁蓉20g，巴戟天20g，熟地黄15g，补骨脂15g，黄芪30g，党15 g，炙甘草10g，赤芍20g，丹参30g，当归10g，川芎10g，厚朴10g）治疗30天后心绞痛患者不仅发病频率降低，且每次疾病发作时间亦缩短[3]。成青莲通过观察益气活血方对冠心病稳定型心绞痛患者运动耐量改善情况的研究发现本方法能够有效提高患者氧耐从而改善心前区不适症状及较少发病次数[4]。

苑学明、郭玉普等人对患者的胸痛、胸闷、心悸、气短、疲乏、头晕等症状轻重进行评分，每项0一5分，观察益气活血方（丹参、黄芪各30g，川芎、当归、党参各15g，黄连9g）对冠心病心绞痛患者改善情况，疗效评价标准为:显效:患者症状积分降低超过50%；有效:患者症状积分下降超过30%；无效:症状积分下降不超过30%；加重:症状积分升高。结果表明患者症状明显改善，并能够预防急性冠脉综合征发病事件[5-6]。高大勇采用对比治疗前后冠心病心绞痛患者症状积分的方法，观察运用自拟益气活血方（党参12g、川芎12g，丹参12g，，莪术12g、赤芍12g、瓜萎皮12g，红花10g，麦冬10g，桂枝8g、五味子8g）治疗效果，研究显示试验组患者在症状积分评分改善效果方面明显[7]。

崔保平跳开传统温里散寒的治疗原则，从患者出现的斑块炎症反应、温度上升与“毒邪”导致的“火热”类似出发，指出该病治疗方针应以清热、益气、解毒、活血为主，故其立方清热益气活血方以缓解患者临床症状[8]。赵胜斌对比单纯运用冠心舒通胶囊发现，接受补肾益气活血方（黄芪、党参、丹参、生地黄各15g，当归20g ，甘草、柴胡各5g，葛根、桃仁、茯苓、川芎、红花、枳壳、赤芍各10g）联合冠心舒通胶囊治疗能够有效使患者心绞痛发作时长及频次减少[9]。李莉莉则发现以补阳还五汤为基础加减的益气活血方能够扩张血管、改善微循环从而增加心肌供血及对缺氧的耐受从而减轻患者临床症状[10]。

2 益气活血方降低急性冠脉综合征发生风险，改善患者预后

冠心病心绞痛中存在的不稳定型心绞痛主要发病机制是动脉粥样硬化斑块破裂，引起急性血栓形成，造成心肌严重缺血、缺氧，从而演变成急性心肌梗死，稳定斑块对控制急性冠脉综合症不良事件的发生具有重要价值[11]。故李云超、冯斌等人认为运用强效他汀类药物（阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙）联合以黄芪、当归、三七、红花为主要组成的益气活血方能够有效扩张冠状动脉、稳定动脉硬化斑块，以增加冠状动脉血流量、改心肌血氧供应，使病情得到有效控制，并能够改善患者远期急性冠脉综合征发病风险[12-13]。

随着心血管介入技术的普及和开展，多数急性冠脉综合症的患者已能够及时接受PCI治疗以快速有效开通血流、改善心肌缺血情况[14-16]。但目前临床发现急性冠脉综合征患者接受PCI治疗后仍可出现再狭窄现象。寇娜、李郁春等研究者发现PCI术后在运用双联抗血小板、扩血管、稳定斑块药物的基础上联合益气活血方能降低冠心病患者血小板聚集率，增加抗血小板作用，防止血栓形成，且益气活血中药也能减轻、改善患者的心绞痛症状及证候评分[17-18]。另外，寇娜研究结果也表明双抗联合益气活血方可缓解双抗对消化道黏膜损害[17]。李亮研究则提示在PCI术后常规西药基础上运用益气活血方治疗15天，患者临床症状、中医证候评分以及心功能得到显著改善，亦提高硝酸甘油减停率[19]。

益气活血方对冠心病患者血清学相关指标影响

通过上述研究发现益气活血方能够有效缓解患者临床症状、降低发病频率及提高患者生活质量，亦可以缓解西药带来的不良反应。而大量的临床研究亦表明本方法在改善临床症状的基础上，能够有效控制或降低引起冠心病心绞痛患者血清学特异性或炎性指标，而通过对证加减也可以降低LDL-C及改善血流动力学及血液流变学等引起本病的危险因素。

1 调节细胞因子、抑制炎症反应

彭燚焱等人研究指出益气活血方（黄芪15g、丹皮10g、金银花10g、丹参10g、川芎6g）可使冠心病介入术患者术后血清CRP水平下降、IL-10水平提高从而控制血管内皮炎症反应，降低术后心血管事件发病率[20]，戴建兴虽然运用与其组成不同的益气活血方（黄芪50g，桂枝12g，枳壳12g，白术15g，茯苓20g，丹参30g，干地龙15g，甘草10g），但血清学监测表明患者血清CRP水平亦明显降低，从而得出相似结论[21]。吴怡萍运用院内自拟益气活血方（黄芪、党参、丹参、川芎、田七、赤芍、五加皮、桂枝、檀香）可以有效降低血清CRP、同型半胱氨酸水平，故其认为补益正气可使气血运行正常以消除炎症反应；继而活血化瘀可保护血管内皮功能，消除炎症反应所致的血管内皮损伤和已形成的粥样斑块，黄碧纯的研究亦得出相似结果[22-23]。丛敬发现益气活血方（黄芪30g，丹参30g，薤白10 g，檀香3g，砂仁3g，人参10g，生姜5片，甘草5g）在缓解临床症状时，血清生化指标（CRP及LDL）分别较治疗前均有明显改善，且益气活血方治疗组治疗后较对照组治疗后上述指标的改善更加明显[24]。但国梅在观察运用益气活血方（党参、五味子、黄芪、麦冬各12g，丹参20 g，川芎、当归、薤白、陈皮、瓜萎皮、炙甘草各10g）治疗冠心病心绞痛患者血清CRP及NT-proBNP水平后指出该方法能够有效降低炎症因子及BNP从而改善患者远期心脏功能、提高患者生活质量[25]。

2 降低心肌损伤标记物、保护心肌

王强研究组观察在急诊PCI术后常规治疗的基础上给予口服中药益气活血方（党参、黄芪、生地黄、淫羊霍、丹参、降香、川芎、葛根、甘草），并在6h、12h、10d抽取静脉血监测肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白T水平以及入院及支架植入后5d、2周监测心脏射血分数，研究表明益气活血方具有提高患者心脏射血分数、降低血清心肌坏死标记物水平作用[26]。李云超等人在大剂量他汀类药物治疗基础上运用益气活血方（炙黄芪30g、制黄精30g、红花30g、制首乌20g、淫羊霍20g、三七10g）监测炎症指标、心肌坏死标记物胱抑素c、同型半胱氨酸及LDL-c水平，研究结果表明血脂水平、炎性反应得到控制并能提高心脏射血分数，从而减轻心绞痛发作、提高其临床疗效和生活质量水平[27]。

3 调脂、调节Ang II水平、保护血管内皮功能

相对于上述研究，贺迪则重点观察引起冠心病危险因素的TG、TC、LDL- L、 HDL- C等血清学水平，研究发现本方法（黄芪、丹参各30g，赤芍、郁金各20g，红花、党参、黄精各15g）能够有效降低上述危险因素的水平，提高HDL-c水平，从而降低心血管不良事件发生风险[28]。张小芳团队在对照组用药基础上联合自拟益气活血方（黄芪30g，党参、当归、川芎、瓜萎、白芍、白术各15g，桂枝、赤芍各10g，炙甘草5g）研究发现血清NO水平升高、内皮素水平降低，二者水平的变化可调节血管内皮功能以改善心肌缺血情况从而缓解患者症状[29]。万雪花研究团队通过观察患者血浆Ang II水平及超声心动图左室舒张功能情况发现，运用益气活血方（党参10g，黄芪10g，丹参10g，桂枝6g，生山楂10g，三七粉3g）能够有效降低Ang II水平以舒张血管、降低心脏后负荷、增加冠脉血流从而提高左心室射血分数，缓解患者症状、提高其生活质量[30-31]。

不足与展望

综上所述，益气活血法在治疗冠心病心绞痛方面可以有效改善心肌血供、增强心肌细胞对缺氧的耐受，缓解患者症状、缩短发病时间、降低发病频率，并且不良反应少、安全性高，亦可以通过降低LDL-C、同型半胱氨酸等诱发冠心病心绞痛的危险因素而改善患者远期预后。但相关研究均在西药基础上联合运用益气活血方，研究结果虽然提示运用益气活血方后患者症状、血清学水平控制，但相关结果只能说明本方法能在西药扩血管、抗血小板聚集、稳定斑块等基础上临床疗效肯定，目前缺少单纯对照西药的中药治疗组药物有效性研究，故本方法是促进了西药敏感性，但中药自身在相关治疗方面作用，尚不能明确。立足于益气活血法的相关自拟方较多，虽然能够体出现个体化治疗方案及中医药辨证论治特点，但不利于中药疗效评价及组方评价。中药成分复杂，再由于组方的多样性，导致中药在治疗本病时的药理途径及影响病理生理过程的机制不明确。今后在推广益气活血法治疗冠心病心绞痛同时，重点完善益气活血方组方规范及要求，开展一些前瞻性临床研究，提供更过的循证研究证据。