中医“肺病治肠”法在慢性阻塞性肺疾病治疗中的运用进展*

李长清，李绍敏

安徽省宁国市中医院 安徽宁国 242300

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，是一种常见的，可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限[1]。慢阻肺的症状逐渐加重，并且随着病情的进展及反复的急性加重等会出现多种并发症、合并症，引起全身多系统功能的下降或障碍，进而导致慢阻肺发展到后期治疗难度增大。同时慢阻肺患者每年发生约0.5～3.5次的急性加重，而慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。目前来说现代医学也无治疗慢阻肺更多更好的办法，而很多研究表明中医中药在治疗慢阻肺过程中取得较好疗效，本文就中医“肺病治肠”法治疗慢阻肺研究进展进行综述。

病因病机

1 慢阻肺的中医病因病机

慢阻肺在临床上主要属于中医学的“肺胀”范畴，本病的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，每因感受外邪诱使病情反复发作和加剧。其病变首先在肺，子病及母而见脾病，从而肺脾两虚；然而母病也会导致子病，故见肾病，肾纳气失常，可致气喘更甚；同时肺心相通，心位君，肺之气辅佐运行血脉，肺虚日久失职而见心病。其病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。其病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。早期多属气虚、气阴两虚，晚期气虚及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。

2 慢阻肺的现代医学发病、发展机制

慢阻肺的发生主要与吸烟、污染等相关，其中吸烟是最重要的环境发病因素[1]；还包括其他因素诸如基因、经济、气道高反应性等等。但是其发病及发展机制仍不明确，主要与以下机制有关:①炎症细胞以及其释放的炎症介质，如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞均参与了COPD的慢性炎症过程，且通过释放多种炎症介质，如白介素-1、白介素-4、白介素-8、肿瘤坏死因子-α等等参与气道炎症始终。②蛋白酶—抗蛋白酶失衡。③氧化—抗氧化失衡。另外，肠道菌群微生态失衡，也直接或间接影响着慢阻肺的病理改变[3]。

“肺病治肠”的理论基础

“肺病治肠”的中医理论基础是“肺与大肠相表里”。肺在体合皮，其华在毛，其经络起于中焦，下络大肠，与大肠互为表里。肺主宣发、肃降，通调水道，大肠主津，为“传导之官”，其功能是传化糟粕。肺气的肃降，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的宣降。肺朝百脉而通他脏，他脏有病可累及于肺，而肺与大肠又经络相互络属，大肠病变更能累及与肺或者是加重肺部本身疾病，同时肺部疾病可进一步加重肠道功能的障碍。

很多古代经典均记载了肺与大肠的关系，进一步为“肺病治肠”法提供更多的依据。《灵枢·经脉》记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……，大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”，为“肺与大肠相表里”的理论奠定了基础。《医精经义·上卷》中记载“肺合大肠，大肠者，传导之腑……谓传导肺气，使不逆也”，表明了肺和大肠的经络表里相通，且两者在生理及病理两方面互相影响。《灵枢·始终》云:“病在上者下取之，病在下者高取之”。肺与大肠的关系主要体现在气机升降和水液代谢方面，肺气宣发肃降功能正常，大肠传导正常则大便畅通；而肺失肃降，津液不能下传至大肠，则致大便不畅甚至不出；同样大肠之腑气不畅，也会影响到肺气的宣降，导致肺气不利而发生咳喘。《素问·咳论》亦指出:“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”，也指出了肺与大肠病理上相互影响。《黄帝内经灵枢集注》云“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘……大肠之病，亦能上逆而反之于肺”；清·黄元御《素灵微蕴》云:“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”，清·唐宗海《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”；均进一步说明了肺与大肠的病理、生理联系。

从现代医学角度看慢阻肺会引起肠道菌群失调及肠道功能的下降，其原因是多方面的。首先慢阻肺是持续进展的慢性疾病，会引起各种并发症，并出现各种合并症，引起全身各个脏器的功能下降以及自身免疫力的下降；同时慢阻肺患者长期反复应用糖皮质激素以及胃肠道淤血等；均可使肠道功能的下降导致菌群失调。其次，慢阻肺患者长期反复应用广谱抗生素是引起肠道菌群失调的重要原因。长时间的菌群失调会导致肠道稳态被破坏，表现为肠黏膜屏障的破坏加重，肠道中炎症因子的含量也逐渐上升[4]。

同时“肺病治肠”法具有下列作用:①通腑能够增强和促进胃肠道的蠕动功能，促进排便和排气，从而使腹内压力降低，直接使膈肌受压减少，从而进一步改善肺脏功能；②通腑能使肠内毒素、代谢产物以及病原体、有害物质排除体外，促进机体的新陈代谢；③“肺病治肠”法常用中药生大黄有活血化瘀之功效，且现代医学研究发现其也能抗感染、缓解气道痉挛，使痰量减少。

“肺病治肠”法在慢阻肺治疗中的作用

根据慢阻肺的中医病因病机，其中医治法主要有以下方面:活血化瘀法、清热化痰法、益气补阳法、通利大肠法、调补肺脾肾法、温肺化饮法等等。其中通利大肠法就是“肺病治肠”的主要体现。通利大肠并不是完全等同于通腑泻下，通利大肠是目的，即保持大肠的通畅，而其他如化痰、清热、益气、滋阴、行气、活血等等治疗之法皆可用之。临床上治疗慢阻肺时，应根据具体的病因病机，使“肺病治肠”法得到合理应用，泻热通腑之于痰热壅肺证、养阴生津润肠之于阴津不足证、补气通下之于肺气亏虚、大肠传导无力等等均是对于通利大肠法的灵活运用。在慢阻肺患者治疗过程中，“肺病治肠”法一方面直接改善了患者便秘的症状，可以避免患者便秘过程中气喘加重；另一方面，腑气通畅，则肺气降，可以改善患者的咳嗽、气喘等症状，从而达到“通腑护脏”的作用。

1 传统通腑方剂口服在慢阻肺中运用

临床上通腑最常用的经典方剂是承气汤类，包括小承气汤、宣白承气汤以及小承气汤加减等。很多医家运用此类方剂治疗慢阻肺均发现较单纯的西医治疗效果更好。唐玉华[5]等以“肺与大肠相表里”理论为基础，从“肺病及肠”的角度，观察慢支模型大鼠在给予“小承气汤”干预后相关生物因子的变化，发现小承气汤“肺病治肠”的药物干预机制可能和降低肺、肠组织的TGF-β1、Smad3等炎性介质的表达有关。夏清华[6]等运用加味小承气汤灌肠联合无创通气治疗慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者，发现加味小承气汤灌肠可减少慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者无创通气并发症，降低气管插管率，缩短无创通气时间。“宣白承气汤”具有宣肺气、通腑气的作用，是基于“肺与大肠相表里”的理论而创的宣肺通腑的代表方剂，很好的体现了“肺肠同治、肺病治肠”。付月萧[7]等应用宣白承气汤治疗慢阻肺急性加重期痰热壅肺证患者，通过临床观察发现宣白承气汤联合西药常规治疗慢阻肺急性加重期痰热壅肺证疗效确切，对肺功能的改善情况明显优于对照组。秦鸿[8]等通过对宣白承气汤合升降散治疗慢阻肺急性加重期并肺部感染的临床研究发现，治疗组（联合中药）在改善患者的临床症状、肺功能及缺氧状态等方面和减轻炎症反应方面效果更好。常庆军[9]用宣白承气汤联合常规西药治疗慢阻肺急性加重期，其疗效及肺功能改善情况均优于对照组。顾莹莹[10]运用宣白承气汤加减联合常规西医治疗慢阻肺急性加重期患者，结果显示可以显著提高临床疗效，明显改善患者咳、痰、喘症状，显著改善患者肺功能。

2 自拟通腑方剂口服在慢阻肺治疗中的运用

有更多的医家从肺病治肠的角度辨证运用通腑法自拟方药治疗慢阻肺也均取得很好的临床疗效。荆志强[11]等研究发现运用通腑宣肺汤治疗造模后的大鼠，经对比其内毒素、降钙素原水平及血气分析改善的更明显。胡丹丹[12]等通过研究发现通腑定喘汤对慢阻肺急性加重期痰热壅肺型患者血清MMP-9（基质金属蛋白酶9）、TIMP-1（基质金属蛋白酶抑制剂-1）失衡有调节作用。余金明[13]等应用益气通腑方在临床上治疗68例慢阻肺急性加重期患者后，可以看到该方药达到了以下效果:①明显改善病人呼吸道的炎症反应、②使病人的疾病进展情况得到了控制和延缓、③使该类疾病患者的急性加重次数减少，并且增强了患者的活动能力。李建真[14]在临床中应用自拟的养血润肠宣肺通便方来治疗慢阻肺急性加重期患者，发现治疗组的总有效率为97.5%，优于对照组。程茹[15]等选取了114例老年慢阻肺合并呼吸衰竭这样的患者，治疗组是在对照组基础上给予病人口服自拟的通腑平喘汤治疗，结果显示自拟的通腑平喘汤对合并有呼吸衰竭的老年慢阻肺患者的治疗效果显著，同时能够有效改善患者的血气指数及肺功能等，且安全可靠，值得临床参考。叶建军[16]等将110例慢阻肺并发呼吸衰竭的患者，观察组在对照组常规西医治疗的基础上增加中医的通腑法治疗，然后对两组患者的治疗疗效进行对比和分析；结果显示:对并发呼吸衰竭的慢阻肺患者用中医通腑法治疗，能够缩短该类病人的临床表现改善时间，并使患者的住院时间缩短，治疗有效率和安全性更高。李乔南[17]等通过在临床上以西医治疗为基础的同时配合应用益气涤痰通腑汤治疗慢阻肺合并呼吸衰竭发现:治疗组患者的脱机成功率明显优于对照组。姚永华[18]通过临床研究指出这项基于对120例慢阻肺急性加重期患者的临床随机对照试验研究显示:泻肺活血通腑的中医治疗方法应用在慢阻肺急性加重患者的临床治疗上能够很好的减轻患者临床症状及改善患者动脉血气分析各项指标水平，从而提高临床疗效。刘新宇[19]等通过临床研究发现宣肺通腑法治疗痰热郁肺型慢阻肺急性加重期较对照组疗效更好。潘军伟[20]等在临床上发现应用自拟通腑平喘汤辅助治疗老年慢阻肺合并呼吸衰竭患者能够改善其氧合指标及呼吸功能，并能抑制炎症及氧化应激反应和预防VAP发生。彭平[21]运用通腑法治疗慢阻肺呼吸衰竭患者110例，发现观察组治疗效果优于对照组。杨帆[22]等运用通腑法治疗慢阻肺并呼吸衰竭的患者108例，发现可有效改善患者的血气功能及肺功能，疗效明显优于对照组。张远杰[23]等运用通腑法联合盐酸纳洛酮治疗慢阻肺伴呼吸衰竭患者，发现临床效果显著。周时兴[24]通过对70例慢阻肺急性加重期治疗的观察，发现AECOPD患者用西药联合宣肺通腑法治疗，临床疗效显著，相比于单独使用西药治疗效果更为显著，值得临床推广应用。赵心慧[25]在西医治疗基础上结合“通腑泻肺”法治疗慢阻肺急性加重期，发现症状改善更快，能缩短疗程，值得临床使用。

3 其他“肺病治肠”的中医方法在慢阻肺治疗中的运用

“肺病治肠”法也就是“从肠论治”肺病，“从肠论治”肺疾病不仅仅是运用口服中药治疗，穴位敷贴、中药灌肠均能体现“肺病治肠”。汪小翠[26]等做了中药脐贴干预非重度慢阻肺急性加重期的临床研究，发现中药脐贴可明显改善非重度慢阻肺通气功能，该研究立论于肺病治肠，并结合脏腑经络理论以及肺胀的病机特点，辨证使用中药脐贴，通过改善肠道微环境使之趋于稳态，从而调控肠黏膜免疫系统，达到治疗肺病的目的。刘建媛[27]等运用化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗慢阻肺急性加重期患者，发现化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗慢阻肺急性加重期疗效显著，可有效改善患者气流受限情况，改善肺功能及痰液炎症因子水平。胡小梅[28]等运用化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗慢阻肺急性加重期患者，发现可明显改善患者的肺功能及缺氧状况，减轻炎性反应。

4 其他方法

也有研究发现中药可能通过调整肠道菌群而达到治疗慢阻肺的效果。孔艳华[3]等研究发现理肺汤可能通过调节肠道菌群的结构，拮抗炎性反应，达到治疗慢阻肺的效果。

结语与展望

慢阻肺居全球死亡原因的第4位，预计到2020年将成为死因第3位的重大疾病，2013年我国国内有91万人死于慢阻肺，单病种排名第3位，且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%[2]。由于大气污染、吸烟等危险因素长期难以改善，且随着人口老龄化，未来慢阻肺患者将继续增多，而现代医学尚无特效方法，因此，探索研究包括“肺病治肠”法在内的中医治疗方法对于提高疗效、改善预后具有现实意义。“肺病治肠”法是基于“肺与大肠相表里”的理论，通过治肠而达到治肺的目的，体现了中医整体观念。总结近年来的有关文献发现“肺病治肠”法能够改善炎症反应、改善临床症状、改善肺功能、改善血气分析指数、改善肠道微环境等，并能缩短应用呼吸机治疗的时间，初步显示出其临床疗效及部分作用机制。但到目前为止，临床研究缺乏大样本、多中心随机双盲对照研究，多为小样本临床观察，并且基础研究不够，不能明确和完整的说明作用机制。相信随着该法在临床上的应用及研究的不断深入，基于“肺与大肠相表里”理论的“肺病治肠”法在慢阻肺中的应用将会有更多的理论及临床证据支持。