吴清明教授从脾胃论治眩晕的针药并用思路*

2021-04-17叶海敏吴清明

中医药导报 2021年6期

叶海敏，张鹏，吴清明

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005）

眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，其轻者闭目即止，重者如坐车船[1]。眩晕病是神经内科、耳鼻喉科及急诊科的常见病、多发病，年患病率在5%左右[2]，其病因繁多、机制复杂，常涉及多学科、多系统病变[3]。因此，临床诊治较为困难。治疗方面，西医学大多采用前庭抑制剂、止晕药、扩管药、激素、利尿药等进行对症支持治疗。中医学则有中药、针灸、推拿等多种治疗手段，不仅方法灵活、疗效较好，而且安全性高[4]。但目前临床报道以单纯中药内治或针灸推拿外治为主，内治法与外治法相结合的报道相对较少。吴清明教授在针药并用治疗眩晕方面经验颇丰，疗效卓著。吴清明教授，全国第三批优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四批湖南省名医，首届湖湘针灸名将，行医三十余年，临床经验丰富，医术精湛，擅长以针药结合方式治疗眩晕病，对从脾胃论治眩晕有独到的见解和经验。笔者跟师学习，现将其从脾胃论治眩晕的经验总结如下。

1 眩晕与脾胃的生理病理关系

吴清明教授认为脾胃处于中焦，在五脏六腑中起枢纽作用，对保障人体的健康有着至关重要的作用。五脏六腑皆秉气于胃，赖脾之散精作用滋养[5]。脾胃失职，生化乏源，气血不足，则清阳不展，脑窍失养，出现眩晕。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”[6]脾主升清，胃主降浊，脾胃为气机升降之枢纽，可影响一身气机的协调。若清阳不升，浊阴上蒙，则清窍被扰，头昏目眩。另外，吴清明教授还认为，脾胃健运则正气充沛，抵抗力强，身体康健而“不受邪”。若脾胃虚弱则正气衰败，外邪易入侵，或化生风火痰瘀等内邪，引发他脏功能失调，发为眩晕。故吴清明教授认为，调理脾胃不仅能治疗脾胃失调引起的眩晕，还能调节其他脏腑病变所致的眩晕。治疗眩晕时顾护脾胃，亦有利于正气恢复，达到安五脏、调理整体机能、扶正祛邪的目的。

2 病因病机

2.1 脾胃虚弱、气血不足为本吴清明教授认为脾胃虚弱、气血不足为眩晕之本。脾胃虚弱，水谷失运，气血生化不足是眩晕病的基本病机之一。明清时期，华帕云阐发叶天士对眩晕治法时亦提到过中虚[7]。脾胃处于中州，中虚则气血生化乏源，清阳不升，血不充脉。气血两虚不能上荣于头面而“上虚”，“上虚则眩”[8]。著名医家张景岳亦指出虚是眩晕病的重要病机之一，指出“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”[9]。

2.2 痰浊、痰瘀、气滞、风痰为标吴清明教授认为眩晕病因病机复杂多变，虚实夹杂，虚证多见，且多夹痰、夹瘀，兼气滞、化风。《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”的理论，强调了痰在眩晕发病中的重要性。《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”[10]，脾胃受伤，健运失司，以致水湿不化，聚湿成痰，痰浊中阻，则清阳不升，浊阴不降，而致眩晕。痰浊流窜经脉，阻滞血脉，血行不畅致瘀，脑络不通，脑失所养而眩晕时作。痰浊阻碍气机，升降失常，致清阳不升、头重如裹。脾胃功能失调，累及肝木，化风夹痰上扰清窍而眩。因此，吴清明教授认为眩晕病以痰浊、痰瘀、气滞、风痰为标。

3 辨治思路及用药经验

吴清明教授认为，治疗眩晕应以健脾胃为本，并根据病情，兼顾益气、化痰、理气、活血或息风之法。

吴清明教授治本常用归脾汤为基础方。若气虚卫阳不固可兼予益气固表；若气虚及阳则需适当温阳；若“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之苦眩”[11]，则以益气聪明汤加减以益气升阳、聪耳明目；若痰浊中阻，阻碍气机，则以燥湿化痰、健脾和胃为主，常以《医学心悟》之半夏白术天麻汤加减，可风痰并治、肝脾并调；若痰湿郁而化热，则多加竹茹、胆南星以化痰清热；若素体阳虚，痰从寒化，寒饮内停，则以苓桂术甘汤加减以温化痰饮；如有痰阻气机，痰瘀阻络之征象，则宜理气活血、化痰通络，多以化痰通络汤为基础方，方中党参、甘草健脾补气，法半夏、化橘红、枳实、茯苓化痰祛湿，川芎、丹参、红花活血化瘀，石菖蒲、远志交通心肾，诸药合用，可标本兼治以化痰瘀。

4 临床针药并用经验

吴清明教授认为，眩晕病的病位在脑，病性以虚和本虚标实为主，脾胃的功能失调是眩晕发病与病机演变的关键环节，主张“调脾胃以安五脏”，认为治疗眩晕应将调理脾胃贯穿始终，充分利用针药各自优势，脏腑辨证和经络辨证相结合，针药并用方能达到最佳疗效。

4.1 中药、针灸干预时机中药、针灸治疗眩晕在临床上应用广泛，但部分医家重方药轻针灸或重针灸轻方药，忽视了针灸和中药的不同特性。吴清明教授认为针药各有所长，汤药可内调脏腑，针刺能外疏经络，即“毒药治其内，针石治其外”[12]。眩晕病病性以虚和本虚标实证为主，针灸虽能调整和激发机体功能，但并不能改变物质基础，因而往往起效慢或疗效难以持久，故此时当以中药为主调理脾胃、益气养血，辅以针灸治疗加强疗效。如脾气虚弱，清阳不升所致眩晕、耳鸣，可服用益气聪明汤，同时予针刺足三里以健脾益气，行百会压灸升清阳而止晕；或当患者病程较长，长期服药对服药产生厌恶心理时，采用针灸治疗替代或减少部分药物治疗，能够提高患者的依从性；或可根据针灸、药物各自作用的方面和“靶点”来针药并用[13]，如痰阻气机，痰瘀阻络引起眩晕，伴头痛、胃脘不适，可予中药化痰通络汤加减以理气活血、化痰通络，配合针刺血海、丰隆、中脘、阿是穴以疏经通络止痛。

4.2 选穴经验吴清明教授从脾胃论治眩晕以调理脾胃、升清止晕为主。故选穴以头颈部、足阳明胃经和足太阴脾经穴位为主。针刺主穴：百会，印堂，晕听区，风池，中脘，足三里，阴陵泉，三阴交。百会是督脉之穴，入络脑，清头目，止眩晕。《通玄赋》中云：“头晕目眩，要觅于风池”[14]，配合头颈部的印堂、晕听区，为近部取穴，可共调头颈部气机，为“腧穴所在，主治所在”[15]之意。现代医学研究亦认为，针刺局部穴位可调节头颈部的微循环，使毛细血管通透性增加，改善组织缺血缺氧，从而缓解眩晕[16]。从病与证结合考虑，取腑会中脘，因其为胃经之募穴，能健脾助运、调气机之升降。除局部取穴，吴清明教授主张循经远取。足三里，乃胃经之合穴，补可益气健脾，升清阳而止晕，泻则能降浊阴；阴陵泉为脾经的合穴，能健脾升阳、利水化湿；三阴交，为足三阴经交会穴，与中脘、足三里一起可调理气机之升降[17]。三穴合用，取“经脉所过，主治所及”[18]之意。

吴清明教授治疗眩晕，配穴选用灵活，或根据脏腑辨证，或从经络辨证进行加减。脏腑辨证配穴：气血不足可加气海以益气扶正；脾虚痰重，加祛痰要穴丰隆，可健脾化痰除湿；痰浊中阻，头晕呕吐者，加内关穴，盖内关通阴维脉，阴维脉联系足太阴、足少阴、足厥阴经并会于任脉，还与足阳明经相合；痰湿阻滞气机有瘀者，加太冲、血海，太冲为肝经原穴，肝经的水湿风气经此向上冲行；血海，为脾经穴，是血证治疗之要穴，有活血化瘀，补血养血之功效。经络辨证配穴：病在足少阴肾经，加太溪、涌泉；病在足厥阴肝经，加行间、太冲；病在足少阳胆经，加足临泣、悬钟；足太阳经受累者，可配天柱、玉枕；与奇经八脉相关者，可加公孙、照海等。临床按此思维用之，颇有效验。

4.3 刺灸经验吴清明教授主张在眩晕急性发作期行百会压灸及针刺治疗以缓解眩晕发作之苦。他认为百会穴可开窍醒脑，压灸百会穴可以升清阳止头晕。针刺晕听区、内关、印堂、风池等穴可止晕，改善恶心、耳鸣等伴随症状。针灸疗法对于发作期的眩晕伴呕吐患者较口服汤药更容易被接受。临床上因缓解期患者坚持针刺的依从性较低，吴清明教授更推崇中药汤剂配合耳穴压豆治疗，他认为耳穴压豆既可减少患者来院次数，又能持续刺激穴位，较针刺更易被患者接受，有利于巩固临床疗效，预防再发。

操作过程中，针刺当补虚泻实。气血不足或脾胃虚弱者，针刺以补法为主，多用灸法，如灸百会、中脘、气海等，以益气升清阳；痰浊中阻者，以针刺为主，多平补平泻；痰瘀阻络者，可于阿是穴、血海穴刺络拔罐，泻三阴交、丰隆穴，余穴平补平泻；痰浊郁而化热者，当用针刺泻法或刺络放血疗法。针刺过程中，应注意风池穴的进针方向、角度及深浅，其他腧穴可常规针刺。急性期每日针刺治疗1次，缓解期可隔日1次，每次留针30 min。治疗过程中，虽以调理脾胃为根本，亦应根据病情变化，随症取穴。

5 验案举隅

患者，男，63岁，2019年11月25日初诊。主诉：反复眩晕3年余，再发3个月。3年前，患者无明显诱因出现眩晕，伴视物旋转，恶心呕吐，无耳鸣，在当地医院诊断为良性阵发性位置性眩晕，予手法复位、改善循环、止晕等对症治疗后症状缓解，但经常复发。3个月前起床时再次发作，且眩晕程度较前加重，自觉天旋地转，伴恶心呕吐，不敢翻身，无耳鸣，听力可，当时前往外院就诊因手法复位治疗不耐受，故一直服用甲磺酸倍他司汀片治疗，服药后眩晕程度稍减轻，但起床、翻身时仍有短暂头晕、视物旋转、恶心欲呕。故来我院就诊寻求中医治疗。现症见：体位改变时头晕目眩，恶心欲呕，不动时头昏沉不爽，头重如裹，有颈肩部胀痛，平素偏嗜肥甘厚味之品，记忆力下降，易疲劳，纳呆，口干不欲饮，寐差，多梦，二便调，舌暗淡，有瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑。中医诊断：眩晕（风痰阻络证）；西医诊断：良性阵发性位置性眩晕。治则：燥湿化痰，息风通络。方予化痰通络汤加减，处方：法半夏10 g，化橘红6 g，麸炒枳实10 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，远志6 g，党参10 g，川芎12 g，丹参15 g，红花10 g，珍珠母30 g，天麻15 g，葛根20 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。服药方法：7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。针灸治疗：予体针针刺配合百会穴压灸，颈肩部阿是穴刺络拔罐。体针取穴：百会，印堂，晕听区（双侧），风池（双侧），中脘，足三里（双侧），阴陵泉（双侧），内关（双侧），丰隆（双侧），血海（双侧），三阴交（双侧）。操作方法：首针双侧内关，患者吸气时进针，行提插捻转泻法，行针1 min，继按上法针刺双侧阴陵泉、血海、丰隆穴、三阴交。接着从上至下，依次针刺百会、印堂、晕听区（双侧）、风池（双侧）、中脘、足三里（双侧）。足三里予提插捻转补法，针刺风池时针尖朝喉结方向刺入，进针约0.8寸，得气后留针。其他腧穴予常规针刺，平补平泻，均留针30 min后出针。针刺后予百会穴局部涂擦少许烫伤膏，放置橄榄大小艾柱，从上点燃艾柱，当烧至1/3～1/2时用压舌板将艾柱压灭，共灸3壮。颈肩部阿是穴处皮肤消毒后，予梅花针局部叩刺并拔罐，留罐5 min。治疗后，患者诉头昏沉及颈项不适症状明显减轻。后服用中药并连续针刺5 d，1次/d，每次留针30 min。

2诊：2019年12月2日，患者诉眩晕未作，颈肩部胀痛缓解，仍有头轻微昏沉感，精力、记忆力改善，食欲改善，睡眠转好，仍有口干，二便调，舌暗淡，有瘀斑，苔薄白稍腻，脉弦滑。守上方去薏苡仁、党参，加太子参15 g，继服14剂。

201 9年12月18日电话随访，患者头晕未再发作，余症状基本缓解，病愈。

按语：本案患者平素偏嗜肥甘厚味之品，损伤脾胃，内生痰浊，上扰清窍，阻滞经络，发为眩晕。故初诊用化痰通络汤加减，以燥湿化痰、息风通络。方中化橘红、麸炒枳实辛散利气，气行则痰消；痰浊上扰，则以法半夏、茯神、薏苡仁祛湿化痰；石菖蒲、远志化痰开窍；痰浊上扰依附于肝风，故又以天麻、珍珠母平肝阳、息肝风；配伍川芎、丹参、红花以活血化瘀；党参、甘草以健脾补气。诸药合用，切中病机。压灸百会穴升清醒窍，刺络拔罐祛瘀通络止痛，配合体针针刺以祛瘀化痰、疏筋通络。2诊时患者症状明显改善，仍头昏沉、口干，是痰浊未化完全、耗伤气阴之象，故守方去薏苡仁、党参，加太子参以益气生津，继服14剂而愈。