高景华运用曲直汤加减治疗脊柱与关节退行性疾病经验*

杨 伟，王宝剑，高景华，朱立国，高春雨，李路广，李建国

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

脊柱与关节退行性疾病是骨科常见病和多发病，发病人群以中老年人为主，患病率呈逐年上升的趋势，疼痛是该病的常见症状。脊柱退行性疾病是由于椎间盘退变及其继发病理改变累及周围组织，出现疼痛症状。骨关节炎是指多种因素引起的关节软骨退变、损伤，关节边缘和软骨下骨反应性增生[1]。脊柱与关节退行性疾病与年龄、性别、体质、代谢、细胞免疫等多种因素有关，该病在早中期阶段以非手术治疗为主。中药治疗脊柱与关节退行性疾病具有独特优势，可明显改善患者的临床症状，提高其生活质量[2]。

高景华教授，博士研究生导师，全国名老中医孙树椿教授的学术继承人，从事骨伤科临床、科研工作三十余年，积累了丰富的临床经验，擅用经方治疗各种骨伤科疾病。曲直汤出自《医学衷中参西录》，由山茱萸、知母、乳香、没药、当归、丹参组成，主治肝虚腿痛，左部脉弱者。笔者有幸跟师学习，现总结高景华老师（以下简称高师）运用曲直汤加减治疗肝肾不足、气虚血瘀证脊柱与关节退行性疾病的经验，以飨同道。

1 曲直汤

曲直汤首见于《医学衷中参西录》[3]，主治“肝虚腿疼，左部脉微弱者”。肝为厥阴之脏，中藏相火，肝气应冲和条达，内温脏腑，外煦经络，若肝之气血受损导致肝脏疏泄功能失职，相火不能随气血流于周身，郁于经络之间，与气血凝滞，故而疼痛，疼痛性质多为热痛，又因肝之气化先行于左，则其脉象表现为左脉弱于右脉。关于“肝虚作疼”在古医籍中多有论述，《太平圣惠方》曰：“夫肝虚则生寒，寒则苦……关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”肝虚作疼的临床表现较为复杂，张锡纯医案中有腿疼、臂痛、胁痛等，但均强调左部脉微弱为主要依据。“肝虚证”确有其证，区别于其他脏腑虚证，在于肝经循行部位出现症状和相应的情志改变[4]。此外，肝与血在生理功能上联系密切，《四圣心源》曰：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。”《伤寒论注》曰:“调血者，当求之于肝也。”血瘀证可从肝论治[5]。

曲直汤原方由“萸肉一两、知母六钱、生明乳香三钱、生明没药三钱、当归三钱、丹参三钱”组成。方中活络效灵丹（乳香、没药、当归、丹参）活血化瘀，山茱萸补养肝血，知母泻热，诸药配伍，共奏补肝泻热、活血化瘀、通络止痛之功。《神农本草经》有云：“山茱萸，味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身。”山茱萸酸敛之中具条畅之性，善补肝而又疏肝。肝气虚弱致疏泄功能失职，气血不能正常运行，重用山茱萸可获良效。《医学衷中参西录》全书病案使用山茱萸有六十多处，剂量最大达120 g，足见张锡纯对其极重视。乳香、没药疏通经络之气血，是宣通脏腑、流通经络的要药，凡心胃胁痛，肢体关节诸痛皆能治之。两者常相须为用，其通气活血，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂。当归甘温质润、补血活血，张景岳谓之“补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。丹参苦、微寒，具有活血祛瘀生新、温经止痛功效，可加强当归活血祛瘀之力，《日华子本草》记载：“丹参养血定志，通理关脉，治冷热劳，骨节疼痛，四肢不遂”。知母苦、甘、寒，泻经络郁热，《药用法象》云：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。”

2 辨证施治

“第三腰椎横突综合征”“颈椎病”“膝骨关节炎”等脊柱与关节退行性疾病属于中医学中“痹证”“腰痛”“骨痹”等范畴。中医学认为脊柱与关节退行性疾病为脉络空虚，筋骨失养，风寒湿邪乘虚而入，导致局部气血凝滞，不通则痛，属本虚标实之证。肝肾虚损不能对脊柱及膝关节进行正常的濡养，则筋骨不坚，髓枯骨痿，导致“因虚致痹”；瘀阻脉络，则筋骨失养，不荣则痛或不通则痛，导致“因瘀致痹”[6]。治疗常以补益肝肾、强筋健骨、散寒除湿、通络止痛为法[7-8]。高师结合临床实际认为，脊柱与关节退行性疾病的病因病机除上述证型外，尚包括“肝肾不足、气虚血瘀证”。肝肾同居下焦，精血同源，筋骨为肝肾之外合，肝气充足才能发挥“束骨而利机关”的作用，否则肝气衰，肝主筋功能失常，肝气不及，阴血偏胜，筋不能柔而挛。同时，张锡纯指出，肝虽居右而其气化实先行于左，故肝脉诊于左关。肝气不足运血无力在脉象上往往表现出左脉弱于右脉。

高师运用曲直汤作为基础方（组成：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙没药6 g，当归9 g，丹参9 g），在此基础上根据患者不同的症状体征进行加减化裁：疼痛明显者加蒲黄10 g，五灵脂10 g，以活血祛瘀、散结止痛；久病瘀滞较重者加蜈蚣10 g，土鳖虫10 g，以逐瘀通经；小腿易抽搐者加木瓜6 g，以舒筋活络；下肢麻木者加牛膝15 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，以引药下行、养血通络；纳差者加醋鸡内金10 g，焦麦芽10 g，以健运脾胃等。

3 病案举隅

3.1 膝骨关节炎 患者，男，57岁，2019年7月9日初诊。主诉：右膝关节时感酸痛1年余，加重1个月。现症见：右膝肿胀，晨僵，皮温稍高，不耐久行，爬楼梯时症状加重，纳眠可，二便正常。查体：双膝活动度可，右膝内侧间隙压痛（+），右膝麦氏征（+），舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络迂曲色赤，脉沉涩，左脉弱于右脉。辅助检查：MRI示右膝关节退变，少量积液，内侧半月板后角损伤。西医诊断：右膝骨关节炎，右膝内侧半月板损伤。中医诊断：膝痹，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补益肝肾、活血化瘀，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙没药6 g，当归9 g，丹参9 g，牛膝9 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年7月30日，服上方后右膝胀痛明显改善，右膝内侧间隙压痛（±），晨僵症状仍存，胃纳欠安，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉微涩。处方：上方加焦神曲10 g，焦麦芽10 g，僵蚕10 g，牛蒡子6 g。14剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2019年8月27日，服上方后右膝关节胀痛感消失，右膝内侧间隙压痛（-），行走距离较前延长，偶有右大腿外侧麻木，食纳可，舌质暗，苔薄白，舌下脉络正常，脉沉。嘱患者加强股四头肌功能锻炼，予藤黄健骨胶囊（4粒/次，3次/d）口服，饭后0.5 h服用。

按语：膝骨关节炎多发生于中老年患者，乃本虚标实之证，本例患者年近六旬，肝肾渐亏，筋骨失养，平素劳损，气虚运血无力，血行缓慢，终致瘀阻络脉，结合舌脉，故辨证为肝肾亏虚、气虚血瘀证。遂以曲直汤加味，方中山茱萸酸、涩，微温，入肝、肾经，为君药，张锡纯认为山茱萸得木气最厚，酸性之中大具开通之力，以木性喜条达也。乳香、没药具有活血止痛作用，且现代药理学研究表明两者具有镇痛、抑菌、抗氧化等作用。当归补血行血，丹参活血祛瘀，一温一凉，相须为用，具有活血化瘀、通脉止痛功效[9]。佐以知母泻肝经郁热。2诊时，药已明显见效，但患者胃纳欠安，故加入焦神曲、焦麦芽健胃和中。服药后右膝关节胀痛感消失，行走距离较前延长，食纳可。

3.2 第三腰椎横突综合征 患者，女，46岁，2019年8月6日初诊。主诉：右侧腰骶部伴大腿后外侧疼痛1个月余。现症见：右侧腰骶部伴大腿后外侧持续性疼痛，弯腰时明显，久坐后直身困难，身倦乏力，纳眠可，小便正常，大便不成形，每日2～3次。既往有腰扭伤史。查体：行走跛行，腰椎活动明显受限，双髋双膝关节活动度正常，L2至L3棘突旁右侧压痛（+），右侧L3横突处及臀上皮神经出口处压痛（+），咳嗽征（-），舌质暗体胖，苔薄白，舌下络脉粗大色紫暗，脉沉细，左脉弱于右脉。辅助检查：X线片示L3横突肥大，双侧不对称；腰椎CT显示椎间盘突出不明显，椎管无狭窄。西医诊断：第三腰椎横突综合征。中医诊断：腰痛病，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补益肝肾、益气活血通络，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香5 g，炙没药5 g，当归9 g，丹参9 g，牛膝9 g，杜仲12 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年8月13日，服上方后患者腰腿痛较前明显缓解，大腿后外侧偶有疼痛，食纳可，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细。处方：将上方牛膝12 g改为15 g，余不变，14剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

后期电话随访患者诸症好转，嘱其避免久坐，局部注意保暖，加强腰背肌功能锻炼。

按语：患者中年女性，正气本虚，长期伏案工作致腰部劳损，经络痹阻，气血运行不畅，且腰椎第三横突最长，在腰、腹部活动时承受的生物力学最大，是机体的薄弱环节[10]。《素问·痹论篇》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”有学者[11]认为若腰痛的病变部位在两侧的筋膂，属于中医“筋”的范畴，治疗需从肝论治，结合具体的舌脉，辨证为气虚血瘀证，选用曲直汤加味。2诊时针对患者大腿后外侧疼痛仍存症状，重用牛膝，除补肝肾、强筋骨外，取其引药下行的作用。

3.3 神经根型颈椎病 患者，女，53岁，2019年7月18日初诊。主诉：颈项部不适伴左上肢跳痛2年，活动后加重1个月余。现症见：颈项部不适，左上肢跳痛，活动后加重，偶有麻木感，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，头晕，食纳可，睡眠一般，二便正常。查体：颈椎及双肩关节活动度可，咳嗽征（-），颈肌僵硬，C4至C6棘突旁右侧压痛（+），放射痛（-），左肩胛骨内侧缘及肩峰端压痛（+），左侧臂丛神经牵拉试验（-），双侧霍夫曼征（-），舌质暗，苔薄白，体胖边有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉涩，左脉弱于右脉。辅助检查：颈椎MRI示C5/C6、C6/C7椎间隙变窄，钩椎关节增生，神经根受压不明显。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：项痹，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补气活血通络，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香9 g，炙没药9 g，当归9 g，丹参9 g，鸡内金10 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，葛根12 g，桑枝6 g，桂枝6 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年8月1日，服上方后左上肢跳痛明显减轻，服药无不适症状，食纳可，二便正常，睡眠困难，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉弱，左脉仍弱于右脉。左肩胛骨内侧缘及肩峰端压痛（±），左侧颈肌紧张，压痛（+）。处方：将上方桑枝6 g改为12 g，桂枝6 g改为9 g，余不变，7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。行颈椎病推拿手法治疗1次。

3诊：2019年8月8日，患者左上肢及左肩胛部跳痛感基本消失，食纳可，二便正常，睡眠好转，舌质淡红，苔薄白，舌下脉络正常。处方：继服上方7剂，巩固疗效。

按语：患者颈项部不适伴左上肢跳痛，结合查体和影像学检查，诊断为神经根型颈椎病。患者脉象左右不一致，左脉弱于右脉，再结合舌象，辨证为气虚血瘀证，用曲直汤加味。鸡血藤、苏木养血、行血止痛。桂枝善治寒凝血滞诸痛证，桑枝具有祛风湿、利关节的功效，善达四肢经络，两药善通经脉，引药入经，常作为引经药使用[12]。葛根甘辛而平，升阳发表，宣通经络以解项背气血之瘀滞，生津液以缓解经脉之拘急，《伤寒论》中葛根汤用于治疗“项背强几几”。鸡内金性甘平，可健胃消食，提高胃肠功能，减轻乳香、没药对胃的刺激。

4 结 语

基于张锡纯“肝虚腿疼，左部脉微弱者”理论，高景华认为部分脊柱与关节退行性疾病是因“肝虚作疼”，在肝虚的病理状况下，肝的疏泄功能失职，肝气不及，阴血偏胜，气虚推动血液运行无力，致瘀血内生，经气不通或筋脉不荣而致痹痛。肝之体居于右，而其气化之用先行于左，所以肝虚患者在脉象上表现为左关脉较弱。脊柱与关节退行性疾病多属中医“痹证”“腰痛病”等范畴，与年老体衰、久病劳损、后天失养、跌打损伤及外感风寒湿邪等因素有关。《素问·上古天真论篇》记载：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，指出了脊柱与关节退行性疾病病位在肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养，气机不畅，瘀血内停，加之劳损、风寒湿等外邪侵袭是本病的发病机理。

肝者将军之官，其性刚烈，以实证居多，所以历来有“肝无补法”之说，但肝体阴而用阳，阴血易亏，且肝肾为乙癸同源，肾水衰进一步耗损肝木。所以，“肝无补法”特指肝气不可多补，肝阴肝血当补则补，通过补肾、活血、养血等方法使肝之气血运行通畅即可达到补肝的作用，治疗当遵循滋水涵木之法[13]。治疗时选用曲直汤，方中重用山茱萸以滋肝阴益肝气，肝主一身之气机，气机畅达平和则血运行无阻，正如《血证论》说：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”活络效灵丹活血化瘀，肝气疏泄功能正常，气血流畅则痹痛自除。曲直汤运用到骨伤科疾病当中，取得良好的效果，值得临床推广应用。