王明月教授健脾补肺祛痰法治疗小儿腺样体肥大经验*

刘存成，李雯雯，王明月

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250011）

腺样体，又名鼻咽扁桃体或增殖体，是儿童时期重要的免疫器官。腺样体肥大是儿科常见疾病，有数据显示，随机抽样的儿童患病率高达34.46%[1]。腺样体肥大的病因包括感染性和非感染性病因，感染原因包括病毒和细菌病原体，非感染因素多为过敏[2]、胃食管反流[3]、被动吸烟[4]等。肿大的腺样体会阻塞呼吸道，对儿童颅面发育、体格生长、心理健康、认知能力等方面造成一系列影响[5-7]。随着现代诊疗技术和仪器不断发展，手术切除逐渐成为主要治疗手段。考虑到腺样体对儿童有重要免疫功能、围手术期的风险、术后获益及术后复发等情况[8-9]，国内外有许多学者支持非手术治疗[10-11]。而在临床上，当手术和非手术治疗都能达到预期疗效时，大多数家长更倾向于选择非手术治疗。

中医学对小儿腺样体肥大尚未形成统一的认识。古人多将腺样体肥大归于“鼾症”“鼻窒”“窠囊”“痰核”“颃颡”“鼾眠”等。王明月教授，硕士生导师，在儿童腺样体肥大的诊治方面积累了丰富的经验，笔者有幸师从王明月教授，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

小儿腺样体肥大的病机总属本虚标实。自《黄帝内经》至今，名医大家每谈及小儿，多概括为稚嫩，其生理及心理方面均有待成长。王明月教授亦常提及五脏娇弱是儿童感病的重要原因，成人脏腑调和、五脏不虚者，卒然受外邪尚且会发病，故小儿更甚。小儿五脏未成，尚未完善，稍有不顺，易致脏腑功能失调，成为各种疾病发生的基础。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱”。王明月教授在临床工作中发现，鼾症患儿多有饮食不节、饮入不细、家长过度喂养等问题，常见脐周不适、痞满、泛泛不欲饮食等脾脏失司表现。小儿先天肺脏娇弱，卫气欠缺，卫表不强，外邪易侵，故王明月教授认为鼾症的发生有肺、脾不足。肺为“贮痰之器”，外邪结于鼻窍，痰湿凝结形成痰核。久则血脉不通，瘀血渐成，痰瘀互结。故王明月教授认为小儿鼾症总属本虚标实，“脾虚湿盛、肺虚不固、痰核坚结”为其基本病机。

1.1 脾虚湿盛 脾主运化水谷津液。王明月教授认为，脾虚主要为脾气虚。脾虚则生湿，水湿亦可化热。脾为后天之本，输送精微濡养全身，脾健则余脏皆养；脾失健则滋养不行，内部失于权衡，致整体紊乱，诸病渐生；脾旺则卫气充盛，“卫者，水谷之悍气也”，卫盛则邪不可侵。脾虚则正气有缺，母病及子，肺有所不养，肺气渐虚。肺虚则表卫不固，外邪易侵，与痰湿搏结，阻塞气道，发为鼾声。小儿天生脾脏欠缺，内外稍损则脾运失健、胃之津液失衡，加以饮食不节、饮入不细，有水湿者可郁而化热，有食积者亦可滞而化热。而脾胃与舌咽关系密切，《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……循喉咙，入缺盆”，可见咽与脾胃相通，脾胃不足则咽有所失。如若中焦湿热，亦可循经上扰咽喉，致痰化热。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚生湿，痰湿结而阻塞鼻窍致呼吸不畅。水湿内生后亦可反困于脾，使脾气不升，阳气不振，此种患儿病程多绵长，兼有少气懒言、精神不振等表现。部分学龄期儿童因繁重的学业和课外补习常有情志不遂、思虑太过，五志过极伤五脏，思过伤脾，继而影响内部平衡。王明月教授认为脾脏有湿则痰核有根，湿不除则痰不尽。

1.2 肺虚不固 肺主气，司呼吸，通调水道。在本病中，王明月教授认为肺属高位，邪犯先中。肺虚则为气虚、阴虚。生理上，肺为娇脏，清虚不受，寒暑不耐，外感、内伤之变皆可伤于肺。肺主气属卫，而卫气的布散有赖于肺气的宣发，肺气虚则宣发失司，卫外不固，六淫易袭。“正气存内，邪不可干”，肺虚表卫有所失，外邪袭肺，鼻先受之。况小儿肺之功能未全，邪犯之时鼻之气血逆乱，阻滞气机，鼻咽处于失司状态，若有水湿，则湿邪留恋于鼻咽损伤处，痰核渐成。“肺为水之上源”，肺主行水，肺气不足则水湿泛溢，水道不调，易聚湿而成痰。《疡科心得集》云：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆心络，结聚咽喉”，小儿处于生发阶段，阳气旺盛，若肺阴失守，则邪犯肺后易从热化，肺火必循经上炎，熏炙咽喉，煎津成痰。患儿因外感致鼾者，就诊时常以肺系表现为剧。若肺脏充盛，则卫气得布，肌表得固，邪气无所侵，鼻窍不伤，痰核生而不坚。

1.3 痰核坚结 痰核作祟为鼾症的直接发病因素。王明月教授指出，小儿有眠鼾者，必有有形之实邪阻滞鼻窍，其必因于痰核，痰消则鼾消。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰之所成，必有肺脾失司，肺脾失调是鼾症的重要基础。痰核者，不外乎内外之因。《外科十三方考》提出痰核有五：“气、血、风、痰、酒”，而痰核为病，亦分寒热[12]。根据本病致病特点和临床表现，王明月教授将痰之病机演变为寒、热、气、血，证属痰湿内盛、痰热蕴结、气滞痰凝、痰瘀阻络，四证之间常相兼为患。关于寒证，王明月教授认为痰有寒者，多为湿盛，小儿本阳气升腾，有寒邪外侵，肾阳、脾阳郁遏，致脾肾失衡，水湿泛溢。患儿痰湿证常见鼻塞清涕，泛泛欲呕，眠鼾闷重，舌庞大或有齿痕，苔白腻，脉濡。《素问玄机原病式》云：“塞也，火主瞋膹肿胀，故热客阳明，而鼻中瞋胀则窒塞也”，患儿肺气虚弱，表卫不固，风热之邪侵袭，结于咽部，与痰湿合，发为痰热，热者发胀，阻塞鼻窍。若中焦湿热者，循经上蒸，化痰为热。患儿痰热证见鼻塞黄涕，咽喉肿痛，眠鼾如雷，舌红，苔黄厚，脉濡数。小儿心智未全，活动随心而欲，家长稍有不顺，则哭闹不已，常致肝气不疏，气机不利，水湿不运，聚而化痰，痰湿一旦形成，必又影响气机，气机不利又反作用于水湿，使水湿停滞加剧，二者循环往复，终成气滞痰凝，证见咽部不利，叹息胸闷，苔腻等。痰与瘀常相生相伴[13]，《临证指南医案》提出：“初为气结在经，久则血伤入络”，鼾症病程短，病位浅，痰湿为患，气机不畅，但血脉尚通，瘀血不甚。鼾症日久则气机阻滞，血脉不通，瘀血乃成。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，发病后期，瘀与痰合，患儿常表现为鼾声固定不减，有呼吸暂停、眠后憋醒等严重表现。

2 治 疗

王明月教授指出，鼾症治疗应明确标本虚实。虚者先补肺脾，兼以祛痰，因肺脾不足则痰湿、邪气屡犯，病必不愈。邪实为主则重在祛痰，兼顾肺脾，肺脾足则阴阳气血津液平和，外邪无所犯，此时痰核如无根之浮萍，专注痰核直取即可。

2.1 健脾 王明月教授提出，痰邪固定不移者，有湿为痰用，应健脾祛湿，湿去则痰聚乏源，痰核易消，盖因“四季脾旺不受邪”。脾以健为用，脾健则生生不息，全身得养，正气充盛，外邪难侵。且小儿五脏娇嫩，脾脏未成，常有正气不足，六淫易犯，脾虚湿生，故治脾当健脾益气以除湿。常用白术、党参。若患儿鼾声沉闷，泛泛欲呕，舌胖大，苔厚腻，属脾虚水湿泛溢者，加用苍术、草豆蔻、茯苓，燥健并行，疏补同用，运转中焦，水湿不生，正气不虚。《成方便读》提出：“故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫”。症见鼻出粗气、口臭、浊涕、脘闷恶心、小便黄、舌淡胖嫩、苔黄厚腻、脉濡数属中焦湿热者，常用黄芩、茵陈，热多者用黄芩，湿多者选茵陈。症见口气臭秽、脘腹胀满、疼痛拒按、嗳腐吞酸、大便干、舌苔厚腻、脉滑属脾虚食积者，常用六神曲、山楂、麦芽等消食化滞，食积消则脾胃负担减轻，水湿不生。

2.2 补肺 鼾症病位在肺，外邪袭肺致鼻之气道不利。王明月教授针对本病提出：肺以补为固，补肺以利鼻。卫气固而外邪不入，津液调则痰湿不生，故而治肺当治气、阴，气盛则卫气得布，阴足则肺脏濡润，水液正常输布。王明月教授常以玉屏风散作为鼾症小儿补肺之基础方。玉屏风散出自《究原方》，是体虚患者预防感冒的良方。玉屏风颗粒亦是小儿反复呼吸道感染的推荐用药[14]。现代研究还表明，玉屏风散在调节人体免疫力方面有显著作用[15]。常用黄芪、白术、防风、桔梗，以补为固，肺脾同补，培土生金，桔梗使肺气得宣，补而不滞。症见午后潮热，或伴干咳无痰、痰少难咳、舌红苔厚属肺阴不足者，加用沙参、玄参，养肺阴清肺热。王明月教授特别强调小儿“脏器清灵，得其本可一药可愈”，治肺尤其注意，肺脏本身娇弱，小儿肺更虚，用药不宜过，应使补而不滞，寒而不伤。

2.3 祛痰散结 痰核为鼾症发作的直接因素，有痰者，其气血必有阻滞，故而治疗重在祛痰。王明月教授结合临床及古代医家经验提出祛痰三法：一为重用化痰散结之药，直取痰核；二为行气以化痰，以气动痰；三为祛瘀以化痰，攻逐痰核之坚。三法并行，痰核乃去。常用浙贝母、半夏、胆南星、橘核、木香、枳壳、三棱、莪术、穿山甲。浙贝母、半夏一寒一热，重在化痰散结；胆南星、橘核燥湿祛痰，增强祛痰之力；木香、枳壳行气通滞，气通则痰易消，鼾症初起气结在经时常用。现代药理研究证实浙贝母、半夏有抗炎、活血之效[16-17]。《本草求真》指出：“木香乃三焦气分要药”。三棱、莪术破血行气，重在散结，病久入血时直须破血。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出三棱、莪术“既善破血，尤善调气”。穿山甲性善走窜，通络之力强，为王明月教授经验用药。现代药理研究表明穿山甲可降低血液黏度和抗炎[18-19]，对痰核有较好的效果。患儿兼见痰多色白、鼻塞、清涕者，多因寒盛，加辛夷、苍耳子、细辛以散寒通窍；兼见气促，痰黄而稠，有浊涕，舌红，苔黄者，加连翘、夏枯草、山慈菇、前胡等清热化痰散结；兼见腹胀、胁痛，情绪急躁易怒者，加陈皮、佛手等行气疏肝；鼾声轻，其痰瘀亦轻，化痰散结可已。久病瘀结较甚者，鼾声如雷，呼吸时有停滞，其痰瘀必甚，痰核坚硬，故须破血逐瘀，加水蛭、地龙、僵蚕等虫类药取其攻坚破积之意[20-21]。虫类药虽疗效确切但其药效迅猛，应用时应中病即止且须顾护脾胃。

2.4 内外合治 鼾为实邪，痰瘀坚结不易消，王明月教授强调治疗时还应内外结合。自拟消腺帖[22]（浙贝母9 g，木香6 g，胆南星6 g，半夏6 g，橘核6 g，枳壳6 g，白芍6 g，茯苓9 g，连翘9 g，三棱9 g，莪术9 g，炙甘草3 g）选穴天容和廉泉穴，消腺油（夏枯草，山慈菇，牡蛎，浙贝母，莪术，三棱，穿山甲）滴鼻腔。意在内外合用，使药力透达。

3 验案举隅

患儿，男，4岁，初诊：2019年8月9日。主诉：夜间打鼾2个月余。现病史：患儿2个月前无明显诱因出现眠鼾，进行性加重，鼾声明显，张口呼吸，无呼吸暂停，平卧时憋气，侧身可稍微缓解，偶见鼻血，量少，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕，平素喜肉食，食量一般，无腹痛腹泻。于当地医院经雾化、头孢类药物静脉滴注，效不佳，遂于我院就诊。现症见：面色淡白，呼吸稍促，鼾声明显，张口呼吸，平卧憋气，纳一般，眠安，二便调。查体：咽不红，扁桃体I°肿大，硬腭弓拱形，心肺（-），腹软，舌淡红，苔白稍厚。辅助检查：鼻咽部X线示咽后壁软组织增大。中医诊断：鼾症。辨证：脾弱肺虚痰热。治则：补脾益肺，兼清痰热。处方：党参5g，大枣3g，黄芪9g，浙贝母9g，法半夏5g，柴胡9g，生姜3 g，夏枯草12 g，山慈菇3 g，牡蛎9 g，穿山甲3 g，炙甘草3 g。12剂，免煎颗粒，1剂/d，服3日停1日。消腺油、消腺帖同用，1次/d。

2诊：2019年8月26日。患儿打鼾较前好转，鼾声仍显著，无张口呼吸，偶平卧憋气，侧身可缓解，未再流鼻血，纳眠可，二便调。面色红润，舌淡红，苔黄，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大。处方：茵陈6 g，玄参9 g，浙贝母9 g，柴胡12 g，连翘9 g，桔梗9 g，射干6 g，夏枯草9 g，三棱8 g，莪术9 g，山慈菇3 g，牡蛎9 g，地龙6 g，穿山甲3 g，炙甘草6 g。共12剂，免煎颗粒，1剂/d。消腺油、消腺帖医嘱同前。

随访半年，诸症消退，未再复发。

按语：初诊患儿病属鼾症，虚实并见，治应固本祛痰。患儿平素饮食不节，其脾弱，有湿邪泛溢，亦有湿生热，火热循经上行走咽；其肺脏娇弱，肺气不足，卫外不固，外邪袭肺，伤及鼻窍；外邪与湿热结于鼻窍，痰核渐成，阻滞气血，发为眠鼾。患儿肺脾虚证明显，其中焦脾胃有损，偶见鼻血，肺虚鼻窍不固，因其肺脾虚弱故热象不重。若着重祛痰则易伤肺脾，脾易生湿且肺卫更弱，鼾症更难缓解，故先调肺脾，兼顾祛痰以求控制症状。以党参、大枣补脾益气，黄芪补肺扶正，浙贝母、半夏合以祛痰，柴胡、生姜兼调寒热，夏枯草、山慈菇消肿散结，辅以清热，牡蛎软化痰核，穿山甲活血通络，炙甘草调和诸药。因患儿脾弱肺虚，且方中有攻伐之意，故嘱其服3 d停药1 d以免伤其正气。2诊患儿肺脾得固，脾气充盛后热象显现，火热循经走咽，灼伤肺阴，结合患儿体质，则以中焦湿热、肺阴不足、痰核化热为病机变化。此时患儿脾不生湿，肺卫盛壮，唯中焦余邪及咽部痰热作祟，清热祛痰可使鼾声渐除，然患儿久病，故破血行气以除痰核之坚。治法：破血行气、清热祛痰。方以茵陈清利中焦湿热以绝痰之源，玄参养肺护阴以固卫，柴胡属少阳，疏通表里，浙贝母清热祛痰，连翘、夏枯草清热消肿，桔梗、射干除热利咽，三棱、莪术、穿山甲破血行气并用，专消痰核，地龙攻坚破积，炙甘草护脾防攻伐太过。诸药并行，健脾清热固本，补肺固卫益正，祛痰散结除标，鼾症乃去。

4 结 语

尽管现代医学对腺样体肥大的诊治有了长足发展，但是依旧有其不足之处，而中医药在治疗小儿鼾症方面有其独特优势。王明月教授从整体出发辨证论治，发现本病总属本虚标实。本虚盖因小儿先天有所不足，后天失护，眠鼾在鼻，故而内治肺脾，使气血调和，正气充盛，水湿不生，外邪不侵，则疾无所生。标实则为有形之邪凝滞，痰阻气道。治疗上，健脾除湿治本，补肺固卫益正，化痰散结除标，使内无湿患，肺卫得固，痰核得消，鼾声乃止。