痰火作眩浅析*

范翠莲，朱林平，杨扬

1 天津中医药大学研究生院 天津 301617

2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300150

3 河北省唐山南湖医院 河北唐山 063000

朱丹溪学术思想有“阳常不足阴常有余、相火论、气血痰郁六郁之说、护养脾胃观”等等，都对后世有极大的影响”[1]。

关于眩晕，《丹溪心法·头眩篇》明确提出眩晕的病因病机：“头眩，痰夹气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药”。无痰不作眩，痰因火动。《附录》曰：“眩者，言其黑晕旋转，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒。又风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩晕也。又或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩晕也”[2]。故丹溪认为眩的病机除了风寒暑湿外因作用于人体外，尚有七情郁火而致眩，即痰火致眩。丹溪讲“眩由痰夹气虚并火，随气而上厥”，寥寥几字病机，包含了朱氏对痰火致眩而病独到的学术思想，分析痰火作用机理。

痰之源

痰作为病理产物，又同时作为病因被列为致眩元素是在“张仲景张子和”年代[3]。丹溪则是在其批判与继承中创新此理论的。朱丹溪继承《黄帝内经》“脾胃生痰之源”，认为脾气虚损，不能运化水液，故停而为痰[4]；阳动而阴不足，此“阴”常指肝肾之阴，不足则内生虚火，灼津成痰；另尤重七情不遂之郁的作用，郁而生痰亦不可小觑。分述如下。

1 脾胃虚损生痰

脾胃为生痰之源，丹溪是在李东垣的学术思想上批判继承的，李东垣曾指出“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，元气既已虚损，则脾胃之气亦不足，脾气虚，无力运化水液，则痰易生而多[5]。

2 肝肾亏虚，虚火灼津生痰

丹溪讲相火妄动，阳易动而阴益损，阴虚更生虚火，虚火灼津即成痰，此为相火妄动另一病理产物，不仅动痰且可致痰。

3 七情不遂郁而生痰

在《丹溪心法·破滞气》云：“七情相干，痰涎凝结，如絮如膜。”明确提出内生痰邪与七情之密切联系[6]。此所谓郁痰[7]，即七情不遂（原始病因）—气机郁滞（病机）—郁痰（病理产物兼继发病因）—郁证性证候（临床表现）。即由七情郁进而到“六郁”学说，最主要的就是气郁，气郁本身可影响水液代谢导致痰饮水湿的形成，另一方面也可气郁化火灼其津液而成痰。“郁乃丹溪特立之”，相对于王冰、刘完素热郁论的局限，朱丹溪的“肺火之升”为基本点解释了除外在天气对人体变化而人体气郁产生，同时对内在（情志因素）及不内外因（饮食、药物、色欲）产生气郁做出合理的解释[8]。朱丹溪在相火论基础上火-郁相通，以脏腑之火诠释气郁[8]更是将郁-火相通。朱丹溪论火曰：“七情之病皆从火化”，讲七情致病皆需致火。七情内伤导致上火直接影响气血，间接影响脏腑的功能来表现[9]，进而支持了七情可郁而生痰的论述。

火之性

火属四气之一，生理火有少火、君火、相火等在人体的生长发育中发挥不可替代的作用，但稍有妄动则生病患，引发一系列人身体上的病理变化。且相火致病的两个方面：人体相火，自然界之火[10]。可见自然界等外在之火与人一体，不可分割，同样作用于人体引发病患。生理性火包括：相火、脏腑之火、少火等等。相对应而言，生理性火失常，便反作用于人身机体，即转变为病理性火。外在“火”有恙，亦可生病理之火作用于人体。即病理性火分为三种：病理性相火、病理性脏腑之火、七情郁火。

1 相火论

朱丹溪相火产生两方面，分生理性与病理性[11]；讲“阳常有余阴常不足，存天理灭人欲”。讲生理性君火相火之恒动而有常[12]。《格致余论》 曰： “天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”说明生理性的相火在维持生命活动中的重要作用。

病理性相火 病理性相火可由单种因素或多种因素共同作用下导致，分述如下：①五性厥阳之火相煽 朱丹溪曰：相火易起，五性厥阳之火相煽则妄动矣。说明了相火易亢而妄动，肾中相火为水中之火，其性动而守，若阴精不足，阴不敛阳则容易导致相火妄动[13]。同李东垣阴火比较，前者偏于脾胃气虚立论，而丹溪偏于肝肾阴虚立论，但也同时继承“相火为元气之贼”的观点，指出肝肾不足致使相火妄动，进而使元气进一步虚损[14]。南宋陈无择在《三因极一病证方论·君火论》中提到“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同，相火则丽于五行，人之日用者是也；至于君火，乃二气之本，万物之所资始”此说将君火视为万物资始之本，而相火依附于五行（五脏），为人之所日用[15]。明示君相火于人体之各自生理作用，肯定了相火与五脏之联系。相火需五脏功能协调：一则心君之镇摄，二则坎水之藏纳，三则中土敛藏，四则肝气之条达，五则肺金肃降则相火安位[16]。在金杰等论述[17]文中也提到并强调了元精、元阳对相火安位的作用。故肝肾等五脏不安，相火易起。②情志激火 相火因受到情志的刺激，就会造成病理性的损害！ 清代叶天士认为相火妄动主要以情志不舒为主[13]。《局方发挥》也曰： “五脏各有火，五志激之，其火随起！”，朱氏认为“心动则相火易动”[18]，明确情志的刺激是引起相火妄动的主要原因'[19]；情志的刺激又尤以肝易怒化火而致病，越来越受到医家的共识。③元气虚而相火动。元气与相火相互为用，“相火为元气之贼”反之，元气虚而不能镇守相火。此病理性相火是与生理相对，故一般指肾中相火。

2 脏腑之火

丹溪相火论述：病理性相火分藏为五脏，妄动为病；相火论指导临床[12]。且《局方发挥》曰：“相火之外，又有脏腑厥阳之火，五志之动各有火起！”[19]；明确提出人体相火之外另有五脏各火。朱光在探析中医之火的文中描述了中医之火的存在与生理病理，也指出朱丹溪认为相火存在于各个脏腑，以肝肾为源，肾中阳气为龙火，肝中之阳为雷火，朱震亨认为此首先属于相火，寄托于肝肾，而为肝肾之相火[20]。相火不位，则成内生虚火[21]。同时气有余便是火，脏腑气机过盛容易化火。此“火”指五脏厥阳之火。

3 七情郁火

《丹溪心法·火六》云：“五志七情过极，皆属火也”[19]。无论是相火，五脏之火皆可因情志而起，即气极化火。七情致病，一因承化克制，亢则害承乃制。“气之来也，既以极而成灾，则气之乘也，必以复而得平，物极必反，理之自然也……亢极则所以害其物，承乘则所以制其极...此亢则害，承乃制之意”“盖气之亢极，所以承之者，反盛于己也”，强调万物承化克制，相生相克，互相制衡又相互约束，即气极而作用必反。二因五运六气，丹溪心法曰：“故明五运六气亦是不治已病治未病”。充分肯定了运气与人体的统一整体观，亦即外在自然界节气变化的重要作用。更是可以引起人体情欲相关变化。故有论相火致病的两个方面：人体相火，自然界之火[10]的提出，便认识到了五运六气之于人体的重要性。欲郁之辨提到了朱丹溪对于气郁病因的五运六气、人欲天理的解释[8]火-郁相通，七情过极化火，也可郁而生火。故七情勾动相火，又化火。七情郁火作用于“相火”，又同时表现在脏腑。

丹溪所讲眩晕的病因病机为“痰夹气虚并火”，此“并火”中的“火”属病理性相火范围，并且包括肾中相火，五脏之火，另有七情郁火。相火在人体生长发育中发挥着重要的作用，各种因素都可以使其过极妄动形成病理性相火，例如五性厥阳之火与情志激之而起、元气虚而不守相火而动等等；相火之外，五脏之内又有五脏相火，虽分属五脏，但源起肝肾，五志之动则火起；相火之外另有七情郁火，一因人欲之气之亢极而郁成火，二因外来运气之过而情志欲望过极化火，总不过是气有余而成火或阴不足而成虚火。

痰火何以动而致眩，尤重火之用

丹溪将病由痰生，分为两种：一种为主因，如眩晕、中风等疾病；一种作为诸多病因一种，即痰不作为主因，但又参与的成分，如泄泻、咳嗽等。故其肯定眩晕中痰的重要致病作用[22]。痰本身作为一种病理产物，是不具备游走能力的，在朱丹溪看来它是因火而动。总的来说是因为相火妄动。对于火来讲，不论是肾中元阳或是五脏之相火，还是七情所郁之火，对于眩晕病因来述，有四个作用：①首先来讲，火可致痰，火有煎灼津液的作用，炼而为痰；②火过极致气虚损，火不内守而动而耗气引起元气及一身气血虚损；③火本身亦可致眩。④火性炎上，动而引痰而上。其次论气虚之用，①气虚无力运化水液失衡，凝结为痰；②相火与元气相互影响，元气损，火而动，痰随肝气而厥上。

1 火的作用致眩

1.1 火助生痰 关于火助生痰的作用，已经在前面有所论述，故在这里不多做赘述。

1.2 火助气虚 脾胃受病，元气受损的病因病机即是饮食不洁，变为“食气”的“壮火”即“火盛则乘土位”。元气即是真气，先天源于肾，后天由脾胃所生[23]。即火乘土位而致使脾胃虚损，后天不足无以充先天，加重气虚的表现。

1.3 火动而生风亦助眩 “相火论”是基于“阳有余阴不足”而提出的，阳有余则相火易妄动为患，阴不足则阴精易亏而病。肝体阴而用阳，金·刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中言“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化。阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。 另明·王肯堂在其《证治准绳》中曰“脑转目眩者皆由火也”[24]，火动眩而逐渐被医家所识。若阴精不足，肝肾亏虚致火动而风阳上扰清窍，发为眩晕[25]。方贤在《奇效良方》中谓“眩晕虽属痰火，未尝不因肾虚兼风邪所得。盖痰者本流动之物，又因火动而助其愈盛，火性炎上，得风则愈炽，风火两动痰之愈盛”[26]。火得风愈盛，而愈灼动其痰。

1.4 火炎上致使痰蒙 火性炎上，象徽：用火焰上燃的现象比喻火邪致病的病变向上的特点。有一点是要阐述，所以到底是火灼脑窍之津液成痰，还是动其痰而上成眩。综合来看，还是主要讲痰动的过程，且朱丹溪在《丹溪治法心要·眩晕》中言“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。”[6]所以，更偏向于后面一种解释，当然前一种解释也并不无道理，但要看到生理及病理动态的变化，因生而恒动而非静止。

2 元气致脾虚生痰并火妄动致眩

相火为元气之贼，所以元气虚是因相火动而虚。气虚是基本病机，是成痰因素之一，亦是火作用的成因，火妄动食气。《丹溪心法》谓：“痰之为物，随气升降，无处不到”[27]。虽有质疑津随气升降，而无痰随气升降，朱丹溪谓：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[28]。充分肯定了气于痰的关键作用，且痰随气升降的解释的有效性、实用性是显而易见的。故论气虚也可作为痰难上扰，故而火动使其上行的必然因素之一。这里讲气虚完全是相火先动而后来的一个病理作用，故其主要还是痰火。但对发病，亦有相助。元气虚损是疾病发病的考虑因素之一，亦是脾虚之因。李力等在探析朱丹溪眩晕致病的机理也提到，元气虚损对眩晕发病有很大影响。元气更是与脾胃有先后天的关系，元气充养后天，后天以补先天。作用如下：

2.1 元气虚而助痰 “元气”，是中国古代的哲学概念，始见于先秦著作《鹖冠子》，指产生和构成天地万物的原始物质，另有原气、肾气，《中医基础理论》（六版教材）认为三者名异实同，但元气乃顾护人体之正气，气之根，气之本[29]。对人体有抵御外邪及维护机体阴平阳秘的功能。内因外因及不内外因都可致元气不足，对于如何引起元气虚损，李力等[5]在探析朱丹溪眩晕证治的文中提到：相火与气虚两者紧密联系，气虚可致相火过盛，相火妄动也可导致气虚。所以元气对于发病有很大关系。因为元气虚不仅是导致脾气虚损的成因，对痰的形成也有影响。更有“相火为元气之贼”之说[14]，充分印证元气在此病因病机的关键作用，细究，丹溪不仅讲痰致眩，亦讲人虚而眩，即七情致虚而眩晕。此虚是一种相对的，而痰火为实。

2.2 元气虚而助肝气上逆，使相火妄动，亦是使气相对亢极而化火 元气与相火是互根互用的，朱氏指出刘完素 《素问玄机原病式》五运主病中 “诸风掉眩，属于肝，火之动也”，《金匮钩玄气》属阳动作火论中谈到丹溪有曰： “上升之气，自肝而出，中挟相火”足以见火动痰而上必夹肝气[5]，可见朱氏学术思想里肝的地位不容小觑，但总归火动而肝风上行，自肝而出的上行之气，亦伴火而行。细究丹溪原文，是有描述“随气上厥”的，故痰火亦是在气的作用下上扰。此“气”一般指肝气。元气本藏于肾中，萌发于肝，即肝疏泄的乃是肾中元气，相火是肝疏泄元气的外现[16]。也说明相火与肝气又息息相关，进而支持痰火随气上厥之说。同时肾中元气虚损，易生虚火，更助肝气上逆，相火妄动。

总 结

痰火是导致眩晕的主要病因病机。治疗痰火才是首要。朱丹溪理论所讲眩晕是一个虚实夹杂的病证，而以治实兼补虚为主。即有气郁又有气虚亦夹气逆。痰火在这里是作为直接作用病因来发展的。对于痰的治疗，与补土派所不同的是朱丹溪认为疾病多因痰而生，理气化痰祛除机体有形之实邪则疾病自愈，当成病因而非疾病的病理产物，故治病多以痰为重，从顺气化痰入手，“以顺气为先，分导次之”，理气健脾，燥湿化痰，脾土得补，气机调畅，痰饮消散，则精血津液输布正常，疾病自愈[4]。而《名医执掌》强调“痰即有形之火，火即无形之痰，未有有痰而无火，有火而无痰者”[30]，说明痰火依存，时常共存。且《医学准绳＞谓“眩晕悉属痰火”，《丹溪心法》亦曰“无痰不作眩，痰因火动，有湿痰、有火痰者，湿痰者宜二陈汤，挟火加酒芩;挟气虚相火者，治痰为先，挟补气降火药，如东垣半夏白术天汤之类”[26]。可见，朱震亨对于痰的性质亦有区分。通过论述痰之来源可知，其所谓湿痰、火痰之分。无论是湿痰挟火，或者火痰，都不离痰火作用之宗。现代人多逸少劳，嗜食肥甘，此亦为人欲之所致，由此所生痰火而致眩晕[31、32]，合方加减而取得佳效。《济生方》云：“眩运之证，经虽云属于肝风上攻所致，然体虚之人，外感六淫，内伤七情，皆能眩运”[33]。这里充分也肯定了除外肝风，而有七情作用致眩之说。总的来说，眩晕的病因病机为虚实夹杂，痰火实为致眩的主要病理因素。总归为相火妄动致虚，火动其痰，故有论“无痰火不作眩”。