基于以通为补应用血府逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病*

李蕾，张秋雁，杨漾，谭精培

湖南中医药大学，湖南长沙410208

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，从而引起冠状动脉供血不足，出现心肌缺血、缺氧或坏死的心脏疾病［1-2］。中医将其归属于“胸痹”“心痛”范畴。血府逐瘀汤出自清代医家王清任的《医林改错》，是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的经典方剂，具有活血化瘀、行气止痛之功效，因其疗效显著，被广泛运用于临床［3］。中医治病强调辨证论治，在治疗上重视扶正与祛邪的灵活运用。“以通为补”是中医特有的治则治法，是指通过辨别疾病的虚实，对于病性为实的疾病予以祛邪、攻下等通法，以达到补益的功效［4］。冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要致病因素为瘀血，临床上多用血府逐瘀汤来治疗。活血化瘀法是通过祛瘀以达到生新的作用，这一治法体现了“以通为补”理论。

1 “以通为补”理论的学术渊源

“以通为补”属于中医学治则治法范畴，最早用于治疗六腑病。《素问·五脏别论》云:“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”中医学以生理功能特点的不同作为区分脏与腑的主要依据。五脏共同的生理特点是化生和贮藏精气，六腑共同的生理特点是受盛和传化水谷。六腑内应有水谷食物，但必须不断传导变化，以保持虚实更替永不塞满的状态。脏腑相表里，五脏宜补，六腑宜泻，通腑可补脏。叶天士提出“胃腑以通为补”，保持胃气通而不滞，使得脾胃气机升降调和，也正是运用了“以通为补”思想［4］。《类证治裁》云:“五脏藏精不泻，满而不能实，故以守为补焉；六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉。”这也说明了“以通为补”理论在六腑病治疗中的运用。采用通法，顺应六腑“通”的生理特点，使其保持正常的功能状态，达到“补”的作用［5-6］。《素问·五脏别论》曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”脉为奇恒之腑，其形态似腑，功能似脏。脉为血之府，是容纳和运输血液的通道，因而脉道需保持通畅。心主脉，心与脉有着特殊联系，脉道通畅是心脏正常搏动，维持正常生理机能的基本条件。通利脉道是“通”的体现，维持心脏的正常功能是“补”的体现，因此，“以通为补”理论除了运用于六腑疾病的治疗外，在某些心脏疾病的治疗时也能发挥特殊的作用。

2 “以通为补”理论应用

胸痹最早见于《黄帝内经》，张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”名称。中医将冠状动脉粥样硬化性心脏病归属于“胸痹”范畴，认为其发病多为寒邪内侵、饮食失调、情志失调、年迈体虚等［7］。其病机分为实和虚，实为寒凝、血瘀、痰浊、气滞，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴虚、阳衰，脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病过程中，多表现为瘀滞导致的不“通”则痛，血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅，心失所养，从而影响脏腑功能。心脉痹阻是胸痹的主要病机，其病理变化为本虚标实，虚实夹杂。治疗时应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，再予扶正。血府逐瘀汤出于王清任的《医林改错》，方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等组成。具有活血化瘀、行气止痛之功，原书用以治疗“胸中血府血瘀之证”［8］。唐容川《血证论》中提出:“瘀血在身，不能加于好血，而反阻断新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要”“瘀血者，既与好血不相合，又与好血不相能。人体经脉之中，若有瘀血阻滞，新血何能安行无恙，瘀血不去则新血断无生理。”“经隧之中，既有恶血踞住，则新血不能安行无恙。”“瘀血不行，则新血断无生理。”唐容川在《血证论》中对瘀血的认识与“瘀血不去则新血不生，祛瘀即以生新”的理论相符合，也正是血瘀逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的作用体现，说明了活血化瘀法以及祛瘀生新的重要性。血府逐瘀汤治疗胸痹功可活血祛瘀、行气止痛，血脉通畅而心脉得到濡养，方可维持正常的生理功能［9］，防止疾病的发展与变化，达到祛瘀生新之功。祛瘀即“通”，生新即“补”，体现了“以通为补”理论在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病中的作用。活血化瘀法是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的根本治法之一，也是“以通为补”理论的具体应用。

3 血府逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病作用机制

3.1 改善血管内皮功能血管内皮功能失调是动脉粥样硬化的始动因素，改善血管内皮功能对于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病有着重要意义［10］。王阶等［11］研究表明血府逐瘀汤能提高冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血清NO水平，改善NO/ET水平，维持血管基础张力稳定，改善血管内皮功能。王宝祥等［12］将50例不稳定型心绞痛患者分成血府逐瘀汤组和对照组，用药8周后，检测患者血清ET、NO、sVCAM-1及sICAM-1的变化，结果显示，血府逐瘀汤组患者的血清ET、sVCAM-1及sICAM-1的含量明显下降，血清NO的浓度则明显增加，表明血府逐瘀汤可以通过降低缩血管因子水平、提高舒血管因子水平及减少细胞黏附分子的途径，改善血管内皮的功能。

3.2 促进血管新生心肌缺血、缺氧是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要表现，促进缺血心肌的血管新生和侧支循环形成可改善微循环，在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病时尤为重要［13］。张秋雁等［14］通过对SD大鼠进行心肌缺血造模，灌胃血府逐瘀汤，观察其对新生血管以及血管内皮细胞的影响。实验结果显示血府逐瘀汤组内皮细胞数、微血管密度以及VEGF表达明显升高，内皮细胞数和微血管数目显著增加，而且VEGF是最重要的促血管新生的因子之一，说明血府逐瘀汤对于缺血心肌血管新生有明显促进作用。许晓玲等［15］通过一项血府逐瘀汤促血管新生的实验研究发现，血府逐瘀汤促血管新生的作用机制与Eph B4/Ephrin B2通路密切相关。血府逐瘀汤1.25%、2.5%、5%三个浓度含药血清对HUVEC-12的迁移、黏附有明显促进作用，从而发挥促血管新生的作用。

3.3 改善血液流变学血液流变学异常时，血液处于黏、凝状态，会阻塞血管、促进血小板聚集，形成血栓。因此，降低全血和血液黏稠度能有效改善患者临床症状［16］。王洋等［17］将80例冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛分为对照组和治疗组，治疗组在对照组西医常规治疗上加用血府逐瘀汤。两组血液流变学指标结果显示:与对照组相比较，治疗组患者的全血低、中、高切黏度和血浆黏度、红细胞聚集指数均下降更为明显，表明血府逐瘀汤可改善冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血液流变学指标。杨桦等［18］观察血府逐瘀汤对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的临床疗效，结果表明，服用血府逐瘀汤的患者血液流变学指标均明显好转，且心电图、临床症状等均有显著改善。

由上可知，血府逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病疗效显著，可改善NO/ET水平，改善血管内皮功能，增加内皮细胞数和微血管数，促进血管新生，降低血液黏稠度，改善血液流变学。此外，还有研究表明［19-21］，血府逐瘀汤能有效改善患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平，调节血脂，可抑制LOX-1、TNF-ɑ、VCAM-1、ICAM-1及IL-6等炎症因子表达，阻缓血管壁内膜损伤，减轻炎症反应。同时，可改善微循环、保护心肌细胞以及抑制血栓形成，有效降低心绞痛发作次数，改善临床症状。血府逐瘀汤的活血化瘀作用有效地改善了患者心肌缺血、损伤的状态，发挥了“以通为补”的作用。

现代药理研究表明，血府逐瘀汤中当归、川芎、红花均可抑制血小板聚集；桃仁、红花可增加纤溶酶活性，起到抗血栓的作用［22］；生地黄具有强心的作用；地龙可软化血栓；牛膝、枳壳可活血止痛［23］。全方配伍能有效地抑制心肌细胞坏死及凋亡，减轻心肌细胞损伤，保护缺血心肌，抗动脉粥样硬化，增加毛细血管网的通透性，对损伤的组织细胞起到修护和保护作用［24］。因此，血府逐瘀汤通过祛瘀生新体现了“以通为补”的理论思想，在临床治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病中起到显著疗效。

4 结语

“以通为补”理论最早运用于六腑病的治疗，“通”即祛邪，包括祛瘀、攻下、降浊、祛痰等，而“补”即恢复脏腑功能，使其达到阴阳平衡的状态。在冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗中，采用“以通为补”，达到活血化瘀、行气止痛之功，使血行通畅，心脉得到濡养，最终起到治疗疾病的作用。血府逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的作用机制充分体现了“以通为补”理论。然而，运用这一理论治疗疾病时，也应谨慎斟酌，要结合临床症状，辨别虚实，对于有“正虚”表现的患者，切忌过用“通”法，以免损伤正气。总之，治疗时应辨证论治，合理运用“通”法，灵活使用药物及药量，最终发挥“以通为补”的作用。

随着现代医学的发展，“以通为补”思想已经在慢性病、顽固性疾病中广泛运用［25］，不仅局限于冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗。今后的临床与科研探索中，也应更好地应用“以通为补”理论，使其在临床发挥更大的作用。