张晓甦治疗经断前后诸症经验*

李佩，张晓甦

1 南京中医药大学 江苏南京 210000

2 南京市中医院 江苏南京 210000

围绝经期是指从月经开始改变至停经后1年的时期，是卵巢功能开始紊乱到衰竭的转换时期，在这个特殊时期，女性常因卵巢功能衰退，性激素分泌不足引起以月经紊乱，血管舒缩症状，泌尿生殖系统萎缩，神经精神症状等系列症状为主的不适表现，称女性更年期综合征，现称围绝经期综合征，目前西医治疗方法主要是激素替代疗法（HRT），但存在引发诱导子宫内膜癌，乳腺癌等风险，对于系统性红斑狼疮，癫痫，哮喘，既往血栓栓塞病史患者存在增加发病风险的可能[1]；有研究表明激素治疗不推荐用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防，诸多禁忌症、慎用情况和副作用使激素补充治疗应用受限[2]。随着人们对于天然药物的崇尚，近年来，中医药治疗本病成为热势所趋；本病中医称为“经断前后诸症”“脏燥”。

张晓甦是南京中医药大学教授，“南京市名中医”，全国第二批名老中医药专家学术经验继承人。从事妇科临床，科研，教学工作30年，对妇科生殖内分泌有丰富的临床经验和独特的诊疗思路，善于辨证与辨病相结合治疗妇科疑难杂症。笔者有幸跟随张晓甦教授门诊抄方两年，发现张师临床治疗此类患者多从心肾入手，屡见速效，现将其治疗更年期综合征经验整理如下。

明辨病机，责之心肾

1 心肾失济为主

张晓甦教授秉承夏桂成教授的心（脑）-肾-子宫轴理论[3]，认为女子七七肾气渐衰，天葵将竭，子宫藏泄失常，从而上逆犯心脑肝脾，有升无降，故心脑肝脾气火更旺，其中尤以心为著。水火失济，上表现为心火偏亢，下表现为肾阴阳失调，而女子经、孕、产、乳数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，加上《黄帝内经》：“女子年逾四十而阴气自半”，故临床多见肾阴不足，心火偏亢患者。本病发病根本在于肾虚，尤其是肾阴虚，阴虚不能涵养心肝，特别是不能滋养心神血脉，心火偏亢，影响心主神明，心主血脉功能，《丹溪心法》有云：“心之所藏，在内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液”，心火动则汗液外泄、神明异常，故患者常见：烘热汗出，面红，心悸失眠，精神烦躁等症状。由此可见本病发病在于肾，在于肾阴癸水不足，但发病时表现主要在于心，在于心火偏旺引起的心神心血的功能失常，因此临床对于发作较重或者处于发病期的患者，治宜清心安神为主，兼顾肾阴，待症状缓解后仍从滋肾入手，这也是张师临床确定清心滋肾为治疗绝经前后诸症大法的原因所在。

2 兼含他脏失调

《傅青主女科》曰：“吾以为心肝脾之郁者，盖以肾水之生，原不由心肝脾，而肾水之化，实有关心肝脾。”心肾水火失济的过程中也包括肝火上扰及中焦脾阳不足的病机：肾阴不足，不能涵养肝木，肝经郁火，又肝为阴中之阳脏，容易动其火，故肝阳易上亢；《医宗必读》：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行化精微，故肾安则脾愈安也。”故脾肾乃先后天相互资生关系。长期阴虚火旺患者，因烘热出汗，口渴喜冷，常因贪凉饮冷，积久损伤脾胃阳气，或者治疗不当，过用滋阴清热药物，损伤中焦阳气；其次病变日久，由阴及阳，累及脾阳。后天不能充养先天，再加之肾衰天癸竭，肾阳亦必不足，上焦因肾阴不足，心肝气火上扰，下焦肾阳不足，先天不能温煦后天，导致脾肾阳虚，易形成上热下寒病症。

3 内分泌失衡为发病关键

现代医学认为，卵巢-下丘脑-垂体轴的破坏失衡是导致围绝经期综合征的本质原因。卵巢衰退，雌二醇（E2）下降反馈性引起下丘脑、垂体功能亢进，从而导致促卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）上升，最终引起体内内分泌系统平衡的改变，躯体无法适应，以至于出现一系列相关临床症状。Basedovsky 提出神经-内分泌-免疫网络学说[4]，认为人体内神经、内分泌、免疫三大系统之间存在着专门的信息通道，来维持机体各项功能的正常有序运行，这个信息通道网络被命名为NEI网络[5-6]。H-P-O轴失衡引起中枢神经系统支配相应靶器官功能失调，从而导致女性生殖内分泌紊乱，免疫细胞产生的诸如白介素等免疫调节物质就会减少，最终会影响到女性的免疫功能。据此张晓甦教授临床用药多从补充雌激素，延缓卵巢功能衰退为主，辅以提高免疫力，镇静、抑制中枢神经系统兴奋的3个方面入手。

治疗特色，衷中参西

1 NEI网络学说的运用

现代医学认为，女性更年期发病关键在于卵巢功能衰退，引起雌激素下降，影响中枢神经系统失调，免疫功能下降，最终导致三者失衡的结局，这与张晓甦教授认为的肾阴不足，心火偏亢，兼含他脏失调的中医病机相一致：肾水不足，卵巢功能衰竭，雌激素下降；中医认为心主神明，心火亢盛，中枢神经系统失调，出现心不藏神，机体始终处于兴奋状态，导致失眠，情绪障碍等神经系统疾患；久则累及他脏，出现脾肾不足，累及先后天之本，生化之源缺乏，正气不足，对应现代医学的机体免疫力下降，患者出现乏力，气短，纳差，怕冷，腰酸，易感冒等症状。张晓甦教授衷中参西，临床多使用菟丝子、制鳖甲、制黄精、枸杞子、山萸肉等滋阴之品，这些药物现代药理研究认为它们多具有类雌激素样作用[7-10]，如菟丝子黄酮能促进下丘脑—垂体促性腺功能，提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性，增强卵巢 HCG/LH的受体数目与功能，且其本身具有雌激素样活性[11]；针对脾肾不足患者又喜用黄芪、太子参、炒白术，取四君子汤之意来益气健脾，提高机体免疫力[12]，而黄芪本身含有植物类雌激素成分[13]。用太子参不用党参是因为太子参在补气健脾的同时更能养阴生津，更适合更年期女性肾阴不足，津液亏虚的状态；出现焦虑、易怒、失眠等神经系统异常患者多使用钩藤、黄连、莲子心清心肝之火的同时安养心神，又广郁金、柴胡、合欢皮舒畅情志，根据现代药理学研究，以上药物大多具有镇静、催眠、安神、营养脑神经细胞等保护性中枢抑制作用，除此之外还有降压降脂等保护护心血管之效[14-18]。

2 标本缓急

急则治其标，缓则治其本。本病肾阴虚是发病前提，但发病表现主要在于心火偏亢，故疾病发作期，症状明显时以清心肝宁心神为主，兼以滋肾等治疗，待症状控制后，再主要滋补肾阴，当病脾胃失和，不宜滋阴，宜益气健脾，尤重于合胃，此乃治疗特色之一。

3 阳中求阴

针对绝经前后肾阴虚的本质，临床张师常用左归丸加减，酌情加入鳖甲，紫河车，阿胶等血肉有情之品，《景岳全书》有云：“无阳则阴无以生”、“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生，则泉源不竭”，部分患者阴虚日久，损及肾阳，在补阴药基础上加入仙灵脾、巴戟天、菟丝子、紫石英等补阳药，更有效的补充肾阴。

4 鳖甲龟甲之争

临床龟板，鳖甲也是常用滋阴潜阳之品，鳖甲是鳖的背甲，龟板是龟的腹甲，前者更注重退热，后者通心入肾，滋阴之力更强，另有益肾健骨之功，现代医学研究表明，龟甲能促进软骨细胞增殖，促进骨髓间充质干细胞增殖、分化为成骨细胞[19]。符合更年期女性因雌激素减少导致骨质疏松的病理特点，故初期虚热较重的患者往往使用制鳖甲，等病情趋于平稳，稳定期常选择炙龟板，滋阴潜阳的同时可以益肾健骨，增加骨密度，预防老年性骨质疏松，增强免疫力。

滋肾清心汤加减画裁应用

张师以清心宁神，滋阴降火为主要治疗原则，继承并发扬夏桂成教授对于更年期认识创立更年期方，方药组成为钩藤、川黄连、 莲子心、枸杞子、山萸肉、南沙参、炙龟板、远志、百合。以钩藤、黄连清心肝之火，佐以莲子心加强清心安神的作用，枸杞子、山萸肉、炙龟板、南沙参滋肾养阴，治疗肾及葵水不足之本，远志、百合宁心安神。如有汗出较重，加瘪桃干、浮小麦、糯稻根止汗；失眠多梦者加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、紫贝齿、龙骨、牡蛎以安神助眠；有胸闷、心慌辨证为心血瘀阻者加薤白、瓜蒌皮；面部浮肿者加车前草、冬瓜皮、薏苡仁、茯苓；咽中如有物阻加瓜蒌皮、厚朴、半夏、丹参、全当归；腰酸明显加杜仲、川续断，桑寄生；腹泻大便不成形、乏力：党参、黄芪、白术、炙甘草；月经紊乱加四物汤+川芎、泽兰、鸡血藤、益母草等活血之品；肢体疼痛加牛膝、地龙、寄生、威灵仙；阴道干涩加龟板、鳖甲、地黄、山萸肉等滋阴之品；情志不舒加广郁金、合欢皮、柴胡、远志。其中黄连味苦，性寒，归心、脾胃、肝胆、大肠经，《本草备要》：“黄连入心泻火，镇肝凉血 止盗汗”。临床常用3～5g；钩藤《本草纲目》称其“手足厥阴药也”，手厥阴主火，足厥阴主风，肝风相火之病多因肾水不足，于补阴药中少用钩藤，则风静火熄，配合黄连则清心肝火之效甚。莲子心味甘，心有苦味，性微凉，入心脾肾经，《王氏医案》指出“莲子最补胃气而镇虚逆，若治心气不足思虑太过，肾经虚损真阳不过 镇益心神，补虚养血，如《局方》茯菟丸。”《本草纲目》亦云：“本药交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨，补虚损，利耳目，除寒湿，止脾泻久痢，赤白浊，女人带下，崩中诸血证”带心用之，可交通心肾，清心安神，临床常用5g，如烘热汗出症状明显，可使用纯莲子心，清心之力更大，以上三药合用符合本方以清心安神为重的特点。

验案举例

沈某，女，55岁，2019年6月3日首诊。因烘热汗出伴睡眠欠佳4年余就诊。患者48岁绝经，绝经前月经欠规律，绝经后无阴道不规则出血。近4年来，患者出现烘热汗出，3～4次/d，夜间明显，醒后不能继续入睡。口干口苦，阴道干涩，平素性情急躁易怒，伴面部痤疮明显，曾至外院予中药调理，停药后症状反复。就诊时患者诉头昏，偶有心慌心悸，纳可，夜寐易醒多梦，大便调，小便频。舌质淡，苔白腻，脉细弦。自诉近期查妇科B超未见明显异常（具体报告未见）；生育史：1-0-1-1，1994年行人流术；末次妊娠：1995年剖腹产，未上环，已绝经1年，现不避孕。中医诊断：经断前后诸症 心肾不交证；西医诊断：女性更年期综合征。治以清心安神，滋肾养阴，方选自制更年期方加减，处方：钩藤10g，南沙参10g，枸杞子10g，酒萸肉6g，醋龟甲 10g，黄连 3g，莲子心 5g，瘪桃干 10g，浮小麦 15g，糯稻根 30g，蜜远志 6g，百合 10g，麦冬 10g，煅牡蛎 30g，首乌藤 15g，炒酸枣仁 10g，14 剂，1 剂 /d，早晚温服，并嘱其保持心情舒畅，勿操劳。

2019年6 月17 日二诊，用药后烘热汗出及痤疮减轻，仍有夜间汗出明显，心慌，夜寐差，大便干，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑。继守原法，原方浮小麦加量至30g，另加柏子仁10g，郁金10g。14剂，早晚冲服。另加院内制剂坤泰胶囊（0.5g*48粒/盒） 3盒，4粒，口服，2次 /d。

2019年7 月4 日三诊，诉上述诸症缓解，汗出不显，夜寐改善，心情平和，自诉近期乏力明显，懒言，腰酸。上方去碧桃干、浮小麦、糯稻根、麦冬、煅牡蛎，加太子参10g，黄芪15g，白术10g，续断10g。

2019年8 月6 日四诊，患者烘热汗出消失，夜寐改善，自觉精神佳，要求原方取药巩固。

按：本例患者年过五旬，为典型心肝火旺在上，下有肾阴不足的更年期患者，治疗以清心宁神，滋肾养阴为大法，加入宁心止汗，安神助眠之品，并重视患者的心理疏导及生活调摄，收效迅速，二诊患者仍有汗出，并心慌，便干，予加大浮小麦用量，加强止汗之效，柏子仁为侧柏种子，味甘性平，归心肾大肠经，有养心安神，润肠通便，止汗之功效，配合浮小麦止汗的同时可以宁心，兼顾润肠，三诊患者诸症缓解，汗出不显，出现乏力懒言，长期服用滋阴之品，恐损伤脾胃，故去收敛止汗，滋阴潜阳贝类减量，加四君子顾护脾胃。

结 语

女性更年期处于一个多事之秋，体内激素水平紊乱、情绪变化及工作压力等给女性躯体及心理带来严峻挑战，是女性由成熟逐渐过渡到衰老的一个特殊时期，治疗经断前后诸症张晓甦教授认为其主要病机以肾阴不足，心火偏亢。治疗常从心肾入手，兼顾正气，对应现代医学就是补充雌激素、延缓卵巢衰退，调节中枢神经系统，提高免疫力3个方面着手。并重视标本关系，在辨证论治的基础上调和阴阳，临床常以清心滋肾汤加减，获效良多，临床治疗围绝经期综合征患者疗效显著。