肥胖温阳治法“壮火散气、少火生气”理论刍议*

刘瑶瑶，阎博华

成都中医药大学附属医院 四川成都 610075

肥胖已经成为当今社会慢性疾病负担的主要来源之一，中国的成人超重和肥胖率，在过去30年间由3.7%迅速上升到39%，已成为全球肥胖人口最多的国家[1]。肥胖是全世界主要的健康挑战，是心脑血管疾病、糖尿病、高血压和某些癌症的核心危险因素[2-4]。对于肥胖病的病机认识和遣方用药规律，历代医家多有发挥而意见不一。笔者从《内经》“壮火散气、少火生气”理论角度，探讨外在形体表现为肌肤壅盛的肥胖病，分析其病机之标本虚实，浅谈“壮火散气、少火生气”并治在肥胖病各阶段该如何应用方才妥当，并在此治法基础上探讨肥胖病的方药规律。

“壮火散气、少火生气”与肥胖之理论内涵

《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火散气、少火生气”“阳化气，阴成形”。明代医家张景岳注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”活动时脏腑四肢兴奋功能，耗竭布散内藏之物质精微于全身，动而生阳化气，是故“阴得阳制而化气”，故兴奋阳气，消耗物质；少动久坐静卧时，脏腑四肢阳气运行阻滞，水饮痰浊瘀血凝滞不化，凝敛过度则愈加消耗阳气，是故“阳得阴制而成形”，正如《素问·阴阳应象大论》言“阴胜则阳病”。《黄帝内经素问集注》曰：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”此即论述如在“天”之阳主生万物，阳化生人体之气，阴阳二气相互作用，如“地”之阴乃成万物之形，人体外在之形体乃阴之所成，而必须由阳所统领，方可以成形。

阴阳理论在肥胖病因病机认识中，后世医家多有发挥，肥人者肌肤壅盛，阴柔盛而阳刚损，肉与血成诸形显于外，阴成形于外而阳气虚于内，诚如《景岳全书》言：“盖人之形体，骨为君也，肥人者柔盛于刚，阴盛于阳也，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚。”《医门棒喝》载：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉人而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质。”喜食鱼肉海鲜、肥甘厚味者，日久痰湿积聚、皮嫩肌松，形成阴盛阳虚体质，肥胖病由之而来。

肥胖病“壮火散气”“少火生气”证治思辨

对于肥胖症的治疗思路，张元素在《医学起源·卷之》中认为是“轻清为天，重浊为地，故土湿为病”，从轻浊角度分析是脾湿的原因。李东垣认为“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食肥，虽肥而四肢不举”，提出了肥胖与脾胃相关，脾胃盛而肥和脾胃虚而肥的两种可能，脏腑虚实皆可导致肥胖发生[5]。目前普遍认为过食肥甘，脾胃运化失常，膏脂蓄积脏腑及四肢则发为肥胖[6-7]，其中膏脂、水湿、痰瘀等有余之邪停聚而致“阴成形”，壮火散气以散浊气，有利气血运行，浊邪排出。目前临床常见的肥胖证型大致归纳有以下几种：脾虚湿阻型、痰湿中阻型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型等。治法常以健脾利湿、温运脾阳、利湿泻浊、清热化湿、消痰行气、活血散瘀、温补脾肾为主。方药多用二陈汤、参苓白术散、泽泻汤、香砂六君汤、越鞠丸、肾气丸等。利湿泻浊、清热化湿、消痰行气、活血散瘀是治标之法，乃着重于病情早期，健脾利湿、温运脾阳、培补阳气、温补脾肾使人体阳气的功能恢复正常，是治本之法。现如今，肥胖之中医药内服外治双管齐下、市面减肥保健产品层出不穷，不明其道“壮火散气、少火生气”，乃从标或从本或标本兼治而无法精准施策，治法之侧重要点不明，导致虽皆有见效，然疗效并不持久，不尽如人意。肥胖病机属虚实夹杂，若执着于脾胃肝肾单个脏腑气机、虚实气血痰饮寒热等病机单方面失常，标本虚实程度不明，并不利于对整体病情的把握与施治。

《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”阴阳者，天地之道也，治病之法应遵循《内经》要义。肥胖病乃正气不足于内，邪气扰乱机体气机运行。肥胖病机当属虚实夹杂，实为痰湿凝聚、气机阻滞，为标；虚是阳虚，为本。治疗宜标本并治，泻其有余用壮火散气利气血行乃治其标，扶其虚阳乃治其本。肥人外实而内虚，阴实而阳虚。外在形体壅盛为标，当泻其有余用壮火散气利气血行；“邪之所凑，其气必虚”，少火生气以助阳化气，阳气充足则水液代谢正常，因此助阳又利于祛痰湿水饮积聚之邪，乃治其本。

“壮火散气”与“少火生气”遣方用药诸治探讨

肥胖病形成日久，难治在于阴邪缠绵难愈、阳气日渐衰微；“阴成形”，当拟“壮火散气”之法，“少火生气”以助“阳化气”，标本兼治，虚实并治，当为肥胖病治疗之大法。内治之法温补脾肾之阳气以助气化，辛散之品宣散体表之痰湿瘀堵，利湿泻浊、行气消痰祛除体内羁留不去之痰湿；外治之法明辨标本，循药物之理。肥胖病方药选择遵循“同病同药、同病异药”规律，“壮火散气”治法选择“同病同药”，即甘淡渗利之品贯穿本病始终；“少火生气”治法根据疾病阶段虚实强弱之不同，选择“同病异药”治法，温补脾肾之阳，温阳之品着重药物之“壮火”“少火”药性，以温阳为本，助三焦气化、水液代谢通畅为前提，结合标实虚实，斟酌使用。

1 肥胖泻其有余——用壮火散气利气血行，配合淡渗利湿贯穿始终

“阴成形”之秽浊之物痰湿瘀滞，此病理基础贯穿于整个肥胖的始终[8-9]。“壮火散气”当选用淡渗利湿类药，因甘淡渗利之品属阳，多属于脾经。脾主肉，因肥胖四肢肌肤盛，属脾虚湿滞。甘淡渗利药味甘、性平或微寒微热，甘能补又淡渗利湿缓利湿浊，多归脾经入肌腠理，健脾利湿，强四肢腹部中土之气、以祛肌肤之痰湿。且用量宜轻，因“膀胱者，气化而出焉”，重用不利于气化。在肥胖治疗各个阶段，均不宜重用利水泻浊之品，更不宜用峻下逐水力猛伤阳之药，伤阳败胃，不利膀胱气化出焉，反不利化湿浊，且伤阳后痰湿产生之源有损，病情缠绵。在肥胖证治中应用“壮火散气”治法，选用甘淡渗利之品，且疾病各个阶段皆需配伍甘淡渗利之品。甘淡渗利之品，医家多为选用生炒薏苡仁、芡实、泽泻、茯苓、生山楂、荷叶、泽兰等。例如某些减肥中成药中含有寒凉性药物如芦荟、大黄、番泻叶等泻下药，这些药物苦寒易败胃，冰伏于中焦脾胃，损伤人体阳气，不利阳化气则阴自化，初治往往有效，久治则反而无效；是因为加重“阳化气”不足，“阴成形”，如此短期见效而实则伤及根本，终致病情难愈缠绵[10]。

2 肥胖扶其虚阳——根据病情甄别使用壮火、少火之品

《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之。”然阳气充足流畅之人，虽有伏痰阻滞脏腑肌表，亦无大碍，伏痰之源，往往强调阳气亏虚不运之理，实则凡导致阳气运行阻滞或化生不足者，津液之升降、出入、运行等运动减缓，从而聚湿生痰停饮，因此肥胖病的治疗“少火生气”以助阳化气，内治当以温补脾肾之阳为主。脾阳乃阳气化生后天之本，运化水谷精微，推动气血化生与运行正常，不致气血阻滞、阴邪浸淫。肾阳是先天之阳，固本培元，温补肾阳有助于通过加强机体“阳化气”功能，使机体阳气旺盛而通达全身，将“阴成形”病理产物痰湿浊邪之物渐渐温化。“少火生气”扶阳之药物，分壮火之品与少火之品。少火之品为主以生气，助阳化气，归脾经者为多；壮火之品多归肾经，多为大热之药，如日照当空散体内之阴霾；有形之膏脂积聚，需壮火之品畅通阳气阻滞之处。体质尚强，痰湿较轻，甘淡渗利之品为主，邪去则正自安；嘱多运动以助阳化气、强身祛湿。虚中夹实，精神尚好，少火生气以少火之品为主，或稍佐壮火之品；配合壮火散气用甘淡渗利之品。精神疲怠、肌肉松软乏力、痰湿壅盛、元阳衰微、壮火之品为主，佐甘淡渗利。恢复期或痰湿体质亚健康人群，只需少火生气以稍助阳气则湿邪自化或少佐甘淡渗利则邪去正自复，尚无伤阴化热之嫌。助“少火生气”之品，多采用人参、干姜、黄芪、白术、砂仁、补骨脂、淫羊藿、鹿茸等，以达“少火之气壮”；壮火之品可选用吴茱萸、附子、肉桂等，量小可助生气，为主药时急用量大功效卓越。

3 肥胖外治原则——明辨标本，循药物之理

外治整体当以通督脉之阳，调理脾胃，补肾利湿；局部温化痰湿、化瘀通络消厚积膏脂。外治终是干预在标在实之“阴成形”，而需配合在内在本方药以助“阳化气”，或鼓励适度运动锻炼化生阳气，或内服汤药，皆出于此道。外治之法艾灸、针刺、穴位贴敷、刮痧拔罐、按摩埋线等，术者千姿百态，乃源于其道，其治病之道应是基于“阴成形、阳化气”理论指导。

因此，笔者认为肥胖病辨证当分阶段，施治当辨虚实病机主次。肥人者肌肤壅盛，脾主湿主肉，甘淡渗利为阳，药物归经多为脾经，肥胖“壮火散气”治法选方，用辛温大热之品，用量宜轻且贯穿本病治疗始终。“少火生气”治法辨证当分阶段，施治当辨虚实病机主次，遣方用药当辨温阳药之“壮火”“少火”之性，体质尚强、痰湿较轻，以甘淡渗利之品为主，邪去则正自安；虚中夹实、精神尚好，少火生气以少火之品为主；精神疲怠、肌肉松软乏力或痰湿壅盛、元阳衰微，壮火之品为主。临床治疗中不大剂量长期盲目追求重用药性大热或利湿泻浊之品，根据病情变化，对于大多数轻中度肥胖患者，只需少火生气以稍助阳气则湿邪自化或少佐甘淡渗利则邪去正自复，方能温阳而尚无伤阴化热之嫌，祛邪而不伤正，且适合痰湿体质的亚健康人群。

小 结

肥胖的治疗是临床研究的难点和热点，机制复杂，影响因素众多。中医药临床遣方用药往往单执一证或一法，而不够重视疾病本身阴阳特点、疾病阶段和病人体质虚实，根据药物之偏性，遣方选药不甚精准。基于“壮火散气、少火生气”理论分析肥胖病致病特点，从“壮火散气、少火生气”治法，揽各家之言而精准施策，提出肥胖病具体治疗遵循“同病同药、同病异药”。不致临床出现故守一法，或泻利浊邪，或温补阳气，泻浊用药但求猛剂竣下，或剂量过大过重，期望浊邪速除，又岂知肌肤之邪当甘淡渗利，宜小剂量坚持久服；温补阳气当辨虚实缓急，要不“蜻蜓点水”畏惧大热之品，要不大剂量重用，又岂知虚中夹实、精神体质尚好者，只需少火生气，稍助阳气则湿邪自化，尚无伤阴化热之嫌。如此种种，从《黄帝内经》“壮火散气、少火生气”理论溯源，指导肥胖病用药大法，而契合疾病特点与病机变化，详论“壮火散气、少火生气”具体治法方药选择，以求精准施治，发挥长期持久最佳的疗效。