腹腔镜胃转流术与袖状胃切除术疗效的Meta分析

杨志伟+++++孙兆丹+++++朱大勇+++++陈杨+++++毛晓光

[摘要] 目的 比较腹腔镜胃转流术和腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖和2型糖尿病的3年疗效。 方法 计算机检索MEDLINE 、EMbase、万方、CNKI数据库，按纳入与排除标准选择文献、提取相应信息，采用RevMan 5.1.0 软件分析。结果 接受两种术式的患者3年后BMI水平[MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），P=0.16]、EWL%水平[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），P=0.93]、糖尿病好转率[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），P=0.65]均无差别。结论 在治疗肥胖及2型糖尿病方面，两种术式3年效果相当。袖状胃切除术术式简单，术后并发症少，可作为优先考虑实施的术式。

[关键词] 腹腔镜胃转流术；腹腔镜袖状胃切除术；糖尿病；肥胖病；体重指数；体重减轻指数；Meta分析

[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）21-0153-05

肥胖症是全球的高发病之一，是营养物质过剩导致体内脂肪堆积的复杂慢性疾病。肥胖是糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、心肌梗死、脑卒中、乳腺癌等多种癌症发生的主要危险因素，被世界卫生组织定为影响人类健康的第五大危险因素[1]。据统计，糖尿病在正常人群中的患病率仅为0.7%。而在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）患者中，80%是肥胖患者；同时，60%的肥胖患者存在糖耐量异常。如果BMI超过正常值20%，糖尿病患病率为2%；BMI超过正常值50%，其患病率可高达10%[2]。目前，Roux-en-Y胃转流术（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）治疗肥胖症及T2DM的疗效已得到普遍认可，而袖状胃切除（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治疗肥胖症的同时对T2DM的治疗效果正在观察当中。本文系统评价了LRYGB和LSG两种术式3年临床疗效，以期为减肥手术治疗肥胖和2型糖尿病提供更多的证据。

1资料与方法

1.1 一般资料

计算机检索MEDLINE、EMbase、万方、CNKI数据库，手工检索相关文献。中文检索词包括“糖尿病”、“肥胖”、“腹腔镜胃转流术”、“腹腔镜袖状胃切除术”。文种为中文和英文。英文检索词包括“gastric bypass”、“sleeve gastrectomy”和“diabetes mellitus”或“obesity”。检索日期从建库到2013年8月9日。

1.2文献纳入和排除标准

纳入标准：①两种术式效果对比（LRYGB组和LSG组）；②患者伴有糖尿病和（或）肥胖；③随访时间3年；④数据准确。排除标准：①试验设计不合理；②有明显的统计错误；③无3年结局指标；④只有摘要，无法获得全文。结局指标包括BMI（体重指数）、EWL% （多余体重减少百分比）的均数和标准差；糖尿病有效率。

1.3文献质量评价

参照Cochrane系统评价员手册5.1.0版[3]推荐的文献质量评价标准评价纳入研究的质量，将研究质量从高到低分为A、B、C三级。

评价内容包括：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否实施盲法；④有无失访和退出；⑤选择性的结果报告；⑥其他偏倚。A级：6条质量评价标准均完全满足；B级：其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足（不清楚）；C级：其中任一条或多条质量评价标准完全不满足（未使用或不正确、不充分）。剔出重复报告、质量差、报道信息太少及无法利用的文献。文献质量由两名评价员根据统一标准独立进行并交叉核对，如遇意见不一致，课题小组成员共同讨论解决。

1.4统计学分析

统计学分析由两名数据分析人员各自采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1.0软件对数据进行Meta分析。

纳入研究间异质性采用χ2检验，检验水准α=0.1；用I2评估异质性大小，若P>0.1，I2<50%，表明异质性不明显，选用固定效应模型（fixed effect）估计合并效应量；若P<0.1，Iz>50%，表明异质性明显，可考察异质性的来源，如异质性仍存在，而这些研究具有临床同质性，则应用随机效应模型（random effects）进行Meta分析；同时采用固定效应模型或随机效应模型进行敏感性分析。利用RevMan 5.1.0软件绘制倒漏斗图，若散点分布呈现左右对称，认为不存在发表偏倚；否则视为存在发表偏倚。分类变量资料采用RR或RD合并效应量；数值变量资料采用SMD合并效应量。

2结果

2.1 纳入研究的一般特性

在MEDLINE数据库中共检出246篇英文文献，在EMbase数据库中共检出320篇英文文献，万方数据库和CNKI数据库检出中文文献181篇。通过阅读文题、摘要，初选出18篇文献，经阅读全文，最终纳入12篇文献[4-15]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

纳入的文献中，研究对象最多5898例，最少36例，共9415例患者。各纳入文献的基本特征见表1。

2.2 方法学质量评价结果

纳入的12篇文献均为英文文献，发表日期在2009～2013年。研究设计为两种术式（LRYGB和LSG）比较，除1篇文献外（Mohta 2011），各文献均对两组患者的性别、年龄、BMI等进行描述（3篇文献未给出标准差）和统计学比较，有7篇文献的两组患者在性别、年龄、BMI方面存在非均衡性。除1篇文献较为详细地描述了随机分组方法外，其余文献均未随机分组。干预措施、资料收集、结果评估均未采用盲法。失访/退出率除1篇文献未描述外（Amanda Jiménez 2012），7篇失访/退出率为0，失访/退出率最高达43.44%。纳入的12篇文献方法学质量评价B级4篇，C级8篇。endprint

2.3 疗效分析结果

2.3.1 BMI 有8篇文献观察了3年后两组病例的BMI，除去1篇文献数据不全、2篇BMI的基线数据两组有显著差异，其余5篇纳入研究。共纳入2281例患者（LRYGB组1 110例，LSG组1171例）。各研究间存在异质性（P<0.02，I2=64%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组3年后的BMI无显著差异 [MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），合并效应量的检验（Test for overall effect）Z=1.40，P=0.16（图2）]。

2.3.2 EWL% 有12篇文献比较了EWL%，其中有5篇数据不全，3篇BMI基线数据两组存在显著差异，最后有4篇文献纳入研究。共纳入2221例患者（LRYGB组1080例，LSG组1141例），各研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=91%），故采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示两组病例3年后EWL%无差别[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），合并效应量的检验（Test for overall effect）Z=0.09，P=0.93（图3）]。

2.3.3 糖尿病 有6篇文献纳入研究，共纳入396例患者（LRYGB组236例，LSG组160例），各研究间无统计学异质性（P=0.009，I2=67%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示两组病例3年后糖尿病好转率无差别[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），合并效应量的检验（Test for overall effect）Z=0.45，P=0.65（图4）]。

2.4 发表偏倚

漏斗图分析结果显示（图5～7），各散点分布稀疏但对称，提示被纳入Meta分析的各独立研究个数偏少，发表偏倚不大。对于本次Meta分析，我们认为可以增加被纳入的各独立研究的个数，然后进一步分析。

图5 BMI漏斗图

图6 EWL%漏斗图

图7 糖尿病漏斗图

3 讨论

肥胖症是营养物质过剩导致体内脂肪堆积的一种复杂的慢性病，它可以同时并存其他代谢性疾病，如糖尿病、高血压病、高脂血症等。在美国超过2/3的成年人被列为超重和肥胖。目前认为，手术是唯一能使重度肥胖患者获得长期而稳定的减重方法，并且能有效治疗或控制其相关的代谢性疾病，尤其是T2DM。

胃肠减容手术是一种治疗肥胖症的手术方式，通过多年临床随访证明其控制体重疗效确切[16]。目前，针对肥胖合并糖尿病的治疗主要有可调节胃束带手术（AGB）、Roux-en-Y 胃转流手术（RGB）、袖状胃切除术（SG）及胆胰分流术（BPD）等几种术式。国内外对减重手术后T2DM能够得到缓解的机制进行了大量的研究，相继提出了多种可能机制。但是针对T2DM的外科治疗尚无统一规范和术式。外科医生急需在外科手术控制T2DM的临床疗效方面提供具有说服力的临床证据；另一方面，由于在选择病、手术方式及术后随访等方面缺乏规范措施，无法与内科治疗进行长期、有针对性的比较，也是困扰外科医生的问题。

肥胖症和糖尿病如何选择适宜的手术方式意见尚未一致。理想的术式应该满足适用证范围广、安全、有效、容易操作、并发症发生率低等几个条件，这些证据的取得需要获得临床证据的支持[17]。

LRYGB术式是美国治疗肥胖症的金标准，同时也是目前治疗糖尿病最流行的术式。《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》中把“Y”型胃肠短路术作为手术治疗糖尿病的首选术式[18]。Wittgrove 等[19]报道LRYGB可使95% 的2型糖尿病患者症状得以改善，肥胖患者伴发的糖尿病常在减重手术后体质量下降或体脂减少之前发生明显改善，提示该术式不但对合并肥胖的T2DM有良好的疗效，对非肥胖性糖尿病也有着独立的疗效。指导意见同时指出该术式操作相对复杂，术后并发症发生率相对较高，术后需要相关营养物质的监测与补充。

袖状胃切除术（LSG）一直作为重度肥胖的一期手术方式，以降低手术并发症发生率和死亡率，控制体重效果理想。相对于LRYGB，LSG 术后胃肠道基本生理结构和功能没有改变，具有减重效果好、手术操作简单、并发症较少、术后不需要改变饮食类型等优点。此后人们逐渐发现LSG对T2DM也有显著疗效，作为单独的减肥和血糖控制手术已呈现出良好的临床疗效，故其作为治疗T2DM 的独立手术越来越流行。但是作为常用的减肥手术，LRYGB和LSG的减肥效果和T2DM的临床缓解率比较一直存在不同的争议。

2013年，Ping Li等[20]对16篇涉及LRYGB和LSG术式短期效果（1年）随机对照研究结果进行了Meta分析，结果显示两种术式1年后糖尿病治愈率和EWL%有显著差别（LSG组优于LRYGB组），高血压好转率无显著差别。本次 Meta 分析结果显示，LRYGB和LSG两种术式3年期的BMI、EWL%、糖尿病好转率均无差别。由此可见，两种术式的3年期疗效已经没有差别。笔者认为，在选择减肥手术治疗肥胖和（或）T2DM时，由于LSG 术式较LRYGB简单，在手术时间和术后并发症上均优于LRYGB ，且未改变胃肠道生理解剖结构，易于实施推广，故可作为优先考虑的减重及治疗T2DM的术式。

由于本次纳入研究的文献数量不多，存在异质性和潜在的发表偏倚，LSG 与LRYGB 术后长期疗效比较尚需高质量大样本长期随访研究进一步验证。因亚太地区肥胖人群体型特点与欧美不同，目前暂无亚太地区针对BMI<28 的T2DM患者手术治疗的长期疗效报道，在国内两种术式治疗效果仍有待于进一步研究和探索[21]。

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（收稿日期：2014-03-13）endprint

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