肩袖损伤合并腋神经损伤的治疗△

陈印忠，郭 威，郭秀程，贾庆卫

（山东第一医科大学第二附属医院关节与运动医学科，山东泰安 271000）

肩袖是附着于肱骨头周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌共同组成的一组具有相似功能的肌群，形似袖套状结构，在肩关节运动中起支持和稳定肩关节的作用；肩袖损伤易发于中老年人和运动员，其发病率占肩关节疾患的17%～41%，是导致肩关节疼痛和功能障碍的常见原因［1，2］。肩袖损伤和腋神经损伤的临床表现部分一致，二者合并时诊断较困难，易误诊或漏诊，应引起临床医师重视［3］。本科2013年7月—2016年6月共收治60名肩袖损伤的患者，其中合并腋神经损伤5例，现进行回顾性分析，为下一步肩袖损伤合并腋神经损伤提供新的临床思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年7月—2016年6月收治的60名肩袖损伤患者中，根据神经电生理检查、肩关节查体以及影像学检查，5例合并腋神经损伤，男3例，女2例，年龄18～42岁，平均（33.60±9.45）岁。摔伤1例，牵拉伤1例，车祸伤1例，原因未明确2例；伤后至就诊时间5～33 d，平均（16.62±1.65）d。临床表现肩部疼痛，以夜间痛为主；肩关节主动活动受限，以外展明显，被动活动正常，三角肌不同程度的萎缩，肌力3级。影像检查显示：3例II型肩峰，2例1型肩峰；3例冈上肌损伤，1例冈上肌合并肩胛下肌损伤，1例冈下肌损伤；Gerber分型：小型肩袖撕裂2例，大型肩袖撕裂2例，巨大型肩袖撕裂1例。神经电生理检查显示，4例单纯腋神经损伤，1例腋神经合并肩胛下神经损伤。本研究获医院伦理委员会审批备案，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

肩袖损伤治疗：3例患者行肩关节镜下肩袖修补术。全麻后，患者取沙滩椅位，牵引患肢。置入关节镜探查盂肱关节，清理增生的滑膜；将镜转置入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，肩峰下成形术减压。寻找撕裂，或断裂回缩的肩袖，对肩袖破损处进行新鲜化清理，磨钻打磨大结节肩袖足印区，拧入带线铆钉，缝合锚直接缝合固定。术后患肩支具固定于外展、前屈、外旋位6周，期间被动活动肩关节，6周后进行肩关节主动功能锻炼。2例患者给予非手术治疗，支具固定于外展、前屈、外旋位6周，期间被动活动肩关节，6周后进行肩关节主动功能炼［4，5］。

腋神经损伤的治疗：所有患者给予维生素B1、B6各10 mg口服，3次/d；甲钴胺0.5 mg肌注，1次/d；行神经肌肉电刺激、针灸理疗。治疗后3个月后，1例患肢肌力及感觉无改善，神经电生理检查无神经再生表现，行神经探查术，术中见腋神经穿四边孔处，周围瘢痕增生，给予松解神经、神经外膜切开减压术；术后继续理疗、药物治疗至术后6个月。

1.3 评价指标

采用Malleet评分评定肩关节功能，采用疼痛视觉模拟评分（visnal analogue scale,VAS）评估患者的疼痛程度；采用上肢功能暂行评定办法进行臂丛功能评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3例患者均顺利完成手术，无神经血管损伤等严重并发症发生，术后切口均Ⅰ级甲等愈合、拆线出院。5例均获随访，随访时间16～20个月，平均（17.82±1.78）个月。4例患者肩关节功能明显恢复，肌力及感觉均较治疗前显著改善，1例肌力感觉改善。

Malleet评分由术前（6.80±1.78）分显著增加至末次随访时（9.20±2.39）分（P=0.033）；VAS评分由术前（7.60±1.14）分显著减小至末次随访时（2.81±0.84）分（P=0.002），臂丛功能评分由术前（7.21±1.64）分显著增加至末次随访时（13.20±1.48）分（P<0.001）。

3 讨 论

交通事故伤、过分牵拉以及部分肩部机械暴力等均可以导致肩袖损伤合并腋神经损伤，由于急性期往往出现局部软组织疼痛或骨折脱位，患者查体以及相关检查欠合作，早期很难发现有腋神经损伤，再加其损伤一般是挫伤而未断裂，多数可部分或完全恢复，后遗的三角肌肌肉萎缩、肩部外展无力，往往都归咎于持续肩关节支具外固定导致的关节黏连，肌肉废用性萎缩等，大都忽略了腋神经损伤也可以出现肩关节功能受限［6～8］。临床上腋神经损伤占所有神经损伤的1%以下，占所有臂丛神经损伤的6%以上［9］，导致其漏诊率高，诊断困难；因此，肩袖损伤经治疗后仍然未能恢复肩关节功能者，应考虑到有腋神经损伤的可能性。其致伤原因以及作用机制尚未完全明了，可能与以下有关：（1）腋神经在肩部的走形和肩袖肌肉构成的局部解剖关系是其损伤的基础因素。可能是外力致肌腱损伤、撕裂导致周围毛细血管破裂渗血、组织水肿压迫腋神经，引起神经传导功能障碍；或者是肩部暴力使肩胛下肌以及小圆肌猛烈收缩、撕裂，对腋神经造成牵拉，导致神经挫伤，甚至变性［10］；（2）肩关节骨折、脱位是引起其损伤的直接因素。本组患者中1例肩关节脱位的患者，合并有肩袖伤、腋神经损伤，复位后肩关节悬吊固定、修补肩袖后外展架固定，考虑可能是腋神经与肩关节毗邻，肩关节处于外展、外旋位，肱骨头向前脱出时，关节盂下方受到自下向上的冲撞暴力，肩袖受到相对牵拉致伤，滑膜面受到撞击，小圆肌和肩胛下肌的强烈收缩，牵拉或者直接压迫位于肩关节囊前外侧处于紧张状态的腋神经或其分支出现牵拉性损伤［11，12］；（3）慢性损伤因素的积累是其损伤的间接原因。一方面，可能是肩袖与肩峰之间距离较窄，退变性骨关节炎、骨质增生，肩峰退变时，使肩峰下间隙更加变窄；另一方面，肩关节周围长期病变使得患者通过肩胛骨或者肱骨的不正常运动以及异常的姿势进行代偿以缓解病痛、使得肩袖和肩胛骨周围肌肉的肌纤维变性、变薄，引起肩袖损伤、肩胛骨外侧缘的腋神经损伤［13］；（4）其他因素。患者肩部受到垂直暴力打击，使得肱骨上端及大结节部发生向下的冲击力，造成肩袖损伤，移位的骨折容易伤及绕行于肱骨外科颈后方的腋神经；四边孔周围的骨骼、肌肉、肌腱等遭受挫伤，受损组织的充血、水肿、血肿机化均可直接损伤腋神经或其分支；肩关节周围粘连，肩关节活动时反复牵拉肩袖，引起肩袖牵拉伤或者加重原有的损伤，腋神经在肩袖周围的肌肉中反复摩擦，局部组织充血、水肿，最终导致腋神经损伤［14］。

肩袖损伤合并腋神经损伤的治疗尚未达成共识［12，16］，作者认为：在明确诊断后，如果达到手术标准，应尽早行肩袖损伤的修复，因为肩袖维持肩关节功能的稳定性，其愈合是关节功能恢复的解剖基础；并且在肩袖修补过程中可以松解神经周围的粘连组织，清除致炎介质，减轻神经周围的压迫以及病变，同时其术后肩关节功能的康复训练可以与腋神经的神经康复一起进行，缩短了恢复时间［17］。根据笔者的经验，腋神经多为牵拉性损伤，神经走形正常、连续性完好，部分神经外膜挫裂，多数能自行恢复，预后较好，经营养神经药物治疗，辅以神经肌肉电刺激等康复理疗、肩关节主动及被动功能训练，可以促进神经恢复［18，19］。

综上所述，肩袖损伤合并腋神经损伤临床症状相似，对于伴肩关节疼痛、活动障碍、肩周肌群萎缩、无力等症状，特别是外展、外旋受损明显的患者，应警惕两者并发的可能。肩袖损伤合并腋神经损伤时，应在积极修复肩袖损伤的同时行理疗、营养神经治疗，可取得满意疗效。