黄清明运用六经辨证治疗小儿水肿的经验*

张丽娇，陈乃清，黄清明，林晓红

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120；2.广东省中医院岭南儿科杜明昭学术流派传承工作室，广东 广州 510120）

儿童肾病综合征是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、浮肿为临床特征的综合征，是儿童常见的泌尿系疾病之一[1]。因其病势凶急、病程缠绵、并发症多、治疗手段相对单一、治疗副作用大，中医在治疗儿童肾病综合征水肿，尤其在难治性水肿方面占据了不可或缺的地位。黄清明师从儿科肾病学泰斗陈述枚，是中医肾病国医大师张大宁学术继承人，中国中西医结合儿科学会肾病内分泌专业组委员，广东省儿科学会儿童肾病专业组委员，是我院治疗儿童肾病综合征的专家，参与多项儿童肾脏病中医临床指南的评议工作，积累了许多中西医结合治疗儿童肾病综合征的经验。笔者有幸跟师学习，西医治疗经验暂不作叙述，以其运用六经辨证治疗小儿水肿的中医经验展开以下论述。

六经辨证为张仲景首创，可见于《伤寒论》及《金匮要略》中。张凯强总结了两书中明确提及水肿治疗的方药及证候共16条（除去重复方剂），其中《伤寒论》中有小青龙汤证、生姜泻心汤证、真武汤证和牡蛎泽泻散证，《金匮要略》则包含水气病篇11条方证（防己黄芪汤、越婢汤、防己茯苓汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤亦作麻杏石甘汤、黄芪芍药苦酒汤、桂枝加黄芪汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤），妇人妊娠篇葵子茯苓散证和痰饮咳嗽篇小青龙汤证[2]。黄清明认为临床辨证中，应以《金匮要略》水气病篇中风水、皮水、正水、石水4个病名为纲，以六经证为目，来进行病情判断、病位判断及治疗。六经中，又以太阳、太阴、少阴此三经辨证为重。

1 风水阶段

风水病，包括太阳经证和腑证（越婢汤、五苓散），还有太阳经证兼里热或里饮（大青龙汤、小青龙汤），太阳经证兼湿热（麻黄连翘赤小豆汤），以上诸证兼里虚者，黄清明临证时遇太阴虚加白术，遇少阴虚加附子。

《金匮要略》中提到“太阳病……身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”[3]“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”[3]“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”[3]此3条文阐述了风水中仍处于太阳表证阶段的脉象、症状以及选方。临床上，黄清明认为此类患儿多表现为感冒后出现浮肿，以眼睑浮肿为主且始发，继而可累及手足，时伴有呼吸道症状或皮肤瘙痒，或伴骨节疼痛、酸重，脉浮，选方可以越婢汤以遵“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”[4]之法。

《伤寒论》第71条中提到“太阳病，发汗后……如脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”[5]此条条文乃太阳腑实证的辨治条文。黄清明临床上如见小便量少，口渴饮水仍不解，可伴或不伴外感症状，考虑有太阳腑证膀胱气化不利病机的，都会选用或合用五苓散以促进膀胱气化之力。

《伤寒论》中的“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”[5]、“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”[5]与《金匮要略》中“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”[3]、“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”[3]，共同论述了太阳病兼里热里饮之证治，黄清明认为大青龙汤证需把握疾病仍在太阳，当外感后无汗，身体重甚于痛，合并烦躁或其他内热表现，此时应选用大青龙汤使饮邪通过发汗解除，内热在里清除。对于太阳经证兼里饮，且饮在上焦，黄清明临床上也多用小青龙汤治疗[6]。《伤寒论》中“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”[5]此处讲述的是太阳证中出现内有水饮的情况，因水饮流动，流动至不同的位置出现不同的证。黄清明认为太阳兼里饮之证，内有热选大青龙汤，内无热选小青龙汤，且此处里饮可不见表面浮肿，故需要结合舌脉进行综合判断。

《伤寒论》中还提到“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”[5]此条条文论述的是太阳伤寒兼阳明湿热之证。黄清明认为，此类患儿一般由感冒或发热咳嗽引起水肿或蛋白尿复发，且体内郁热，皮肤不一定黄但小便必黄，激素剂量在中剂量以上，体不虚，选用麻黄连翘赤小豆汤可在2～5剂使尿蛋白转阴。若患儿处于激素小剂量阶段，可佐加白术补益中土。若患儿伴见遗尿，可加附子补益下焦。

2 皮水阶段

皮水病主要是太阴里虚证和太阴里虚寒证，主要有表里俱虚以肌表湿气为主的防己黄芪汤证，表里俱虚而以肌表水气为主的防己茯苓汤证，心脾阳虚兼心下水气的芩桂术甘汤证。太阴里虚寒证用四逆辈，主要是附子理中汤，水肿甚尿少合五苓散，兼气痞者，合厚姜半甘参汤。

《金匮要略》曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”[3]此条条文开篇定位于风水，但据后世医家研究表明，其定位应在皮水，水肿部位在表，脉浮提示表证存在，身重提示水肿部位较越婢汤证深入，汗出恶风提示患者体虚不固之象。黄清明在临证时，把感冒后复发水肿并使用越婢汤或麻黄连翘赤小豆汤后表证消失或咳嗽久而不愈、尿蛋白长时间不能转阴、可伴或不伴水肿的患儿归为此类。黄清明认为，感冒后经过发汗和抗感染等治疗，蛋白尿无缓解，甚至加重，可有自汗，脉不虚，小便量不少，无太阴证。此类患儿确实有表证，但当作太阳表实证治疗1周后，表证未完全解除，尿蛋白不转阴或浮肿无缓解时，就要考虑到患儿是否存在表里俱虚之证，此时应该转方使用防己黄芪汤。

“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”[3]出自《金匮要略》水气病脉证并治篇中。从条文上看，患者水肿程度较重，四肢肿且出现“聂聂动”，但无汗出恶风的表现，提示此类患者病位仍在表，浮肿加重，里虚加重。黄清明认为从原方用量上，防己茯苓汤较防己黄芪汤中防己与黄芪用量增加，改白术、生姜为桂枝、茯苓，以达到通阳化气、表里分消的效果。在临床上，此类患儿多见四肢浮肿明显，可伴肌肉颤动，小便量少，一般无外感症状，可不伴见腹部膨隆，选方可用防己茯苓汤。

《金匮要略》曰：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉……越婢加术汤主之。”[3]此条条文为里水夹热之证。黄清明认为脉沉提示水在里，且黄肿乃湿热蕴结太阴脾经，故用药上需要加入白术这一入脾经之药。

《伤寒论》第67条记载：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[5]此条文乃太阳病误治后传入太阴，造成阳虚水停的证治。黄清明认为，此类患儿无论有无外感后的失治误治，必有里虚，由于太阴脾经无法运化水湿引起水肿，导致气机不能下潜，反上冲，故见胃胀，甚者水气上逆出现反胃，体位变化则头晕，脉沉为里虚，为内有水邪。黄清明认为苓桂术甘汤适用于定位在太阴脾经、少阴心经的里虚水停之证，主要在健脾利水同时通阳降逆。

在临床上，许多患儿水肿复发后出现腹胀腹痛、不欲饮食、呕吐腹泻等症状。对应于《伤寒论》来说，乃太阴病提纲证——“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。”[5]此乃水饮盛于内，太阴脾无法温化水湿，反被水饮阻遏气机升降及水谷运化，故可见一系列消化道症状。而后第277条提出“自利不渴者，属太阴……宜服四逆辈”[5]，这里的四逆辈，黄清明临床多用附子理中丸，若水肿尿少可合用五苓散利水消肿，若合并心下满按之不痛的气痞之证可合用厚姜半甘参汤，后世发展其为实脾饮。而且通过“伤寒脉浮而缓……下利日十余行，必自止，以脾家实，秽腐当去故也”[5]的论述判断，若患儿服药后出现手足温，且下利自止，提示脾阳则已足，此时需要调整用药。黄清明吸收了李少川的儿童肾病主要病变基础为“脾虚湿困”[7]的学术思想，故临证时若水肿仍存，则多用实脾饮，若水肿消退，则可用参苓白术散行后期调理。

3 正水和石水阶段

正水病一般为少阴证，用真武汤，明显喘则合葶苈大枣泻肺汤。石水亦为少阴证，治疗以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。

《金匮要略》曰“正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。”[3]“水之为病，其脉沉小，属少阴……脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”[3]“气分，心下坚，大如盘……桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”[3]此三条条文说的是正水及石水的证治。从条文上看，石水及正水辨经位置均以少阴为主，结合张仲景治水之法加以发汗。临床上麻黄附子汤用于治疗正水，而桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤用于治疗石水，而且经过后世医家发展，将桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤发展成“治水第一方”消水圣愈汤加强治水之效，并运用至各种水肿病的治疗中[8]。

临证时，黄清明亦从少阴经出发。《伤寒论》中少阴病提纲证——“少阴之为病，脉微细，但欲寐也[5]”多对应的是西医临床上见到的肾上腺皮质功能减退症甚至肾上腺皮质危象。若水气病伴见脉微细、但欲寐，亦属于少阴病范畴。“少阴病，下利清谷……其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”[5]“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之”[5]，此两条条文均为水气病至少阴界面的证治，乃提示病机为少阴阳微，阴寒内盛，且有水气，寒水互结泛溢三焦，故出现各种证。黄清明认为其区别在于通脉四逆汤证阴极盛阳极微，并出现阳气浮越，随时出现阳脱而危及生命，此时需危则固其本。而真武汤证则可以“少阴病，二三日不已，至四五日”，病情虽重但仍可支持，治疗上可标本兼治，可选用真武汤以温阳利水。在临证时，若患儿水气盛而上干于肺，出现喘息明显可合用葶苈大枣泻肺汤。

4 病案举例

患儿，男，6岁，初诊：2019年1月24日。主诉：反复浮肿3年余，再发1周，咳嗽3周。现病史：患儿3年余开始出现眼睑、颜面浮肿，尿夹泡沫，曾于我院住院，诊断为肾病综合征，口服激素配合中药汤剂治疗，后于2018年5月减停激素。患儿于3周前出现咳嗽，西医予服用抗生素治疗后症状无好转，且1周前开始出现浮肿，尿蛋白3+。现症见：神清，精神一般，颜面、腹部、阴囊、四肢轻度浮肿，无发热恶寒，咳嗽，有痰难咯，无气促发绀，鼻塞，少许流涕，无腹胀腹痛，无呕吐腹泻，纳眠可，小便量可，色黄夹泡沫，大便调。舌淡红，苔白腻，脉浮滑。住院医师查房示中医诊断：水肿——风水相搏证，治法：疏风解表，利水消肿。处方如下：蜜麻黄3 g，连翘7 g，赤小豆10 g，前胡7 g，桔梗5 g，紫苏梗8 g，桑白皮10 g，苦杏仁8 g，地龙7 g，白芷5 g，诃子5 g，牛蒡子6 g，木瓜10 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，分2次服。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。

2诊：2019年1月25日，黄清明查房，患儿仍有颜面、腹部、阴囊、四肢轻度浮肿，伴见咳嗽流涕，晨尿尿蛋白自测3+。舌淡红，苔白腻，脉浮滑。黄清明查房示中医诊断：水肿——风水表虚证，治法：标本兼治，益气祛风，健脾利水。处方：防己5 g，黄芪10 g，生姜5 g，白术5 g，甘草3 g，大枣10 g，桑白皮10 g。以上诸药浓煎至100 mL，1剂/d，分2次服，共服3剂。西医治疗方面未加激素或免疫抑制剂。患儿服药后咳嗽明显减少，全身浮肿消退，尿蛋白转阴。后于2019年1月30日出院，并续服上方7剂。

按语：结合患儿的症状及舌脉，考虑为风水之证。患儿外感风邪，其疾病初起之时，风邪正盛，而正气不足，不能驱邪出表，随着正气逐渐损耗，风邪渐进入里，与水湿内邪相合，水湿借风邪之势散布全身，此时为风水表实，治法为“祛风解表，利水消肿”，方药可选麻黄连翘赤小豆汤，但患儿咳嗽病程已有3周，且门诊及住院时使用麻黄连翘赤小豆汤未能奏效。至疾病中后期，水湿之邪尚未能完全驱散，然正气愈虚，此时辨证为风水表虚，治法当为“益气祛风，健脾利水”，方选防己黄芪汤。此患儿住院治疗过程中未使用激素，仅使用中药汤剂治疗，出院时全身浮肿消退，尿蛋白转阴。