从脾论治甲状腺功能减退症合并血脂异常

王瑛璐，王镁

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

甲状腺功能减退症，简称甲减，是一种代谢降低的内分泌疾病，主要临床表现为精神不振、嗜睡、食欲减退、乏力、腰膝酸软、肌肉疼痛、脱发、记忆力减退、体重增加、心悸、黏液性水肿面容等。原发性甲减是最为常见的类型，主要病因是自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺药物的过量使用及放射性碘治疗后，继发性的甲减则发生于下丘脑促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）分泌缺失、垂体缺乏促甲状腺激素 （thyroid stimulating hormone，TSH）分泌或下丘脑垂体轴衰竭时[1]。根据甲状腺功能减退的程度，临床上将甲减分为临床甲减和亚临床甲减。据我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，我国亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%，成年女性患病率高于男性。中医认为，阳虚为甲减之关键，以脾肾阳虚为本，痰浊瘀血为其标[2]。近年来，研究又表明痰、瘀与血脂异常关系密切[3]。本文从治脾出发，简要分析甲状腺功能减退症合并血脂异常的中医治疗。

中医对甲状腺功能减退症的认识

甲状腺功能减退症在古代中医学中并无确切的病名与之对应，根据其乏力、脱发、记忆力减退等症状，应属中医“虚劳病”范畴；黏液性水肿面容者，属“水肿”范畴；因桥本氏甲状腺炎所致甲减者，可归类于“瘿病”范畴。《素问·通评虚实论》云“精气夺则虚”[4]；《诸病源候论》曰:“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也[5]。”究其病因，可源于先天禀赋不足，胞胎失养，亦可发于情志不遂、劳倦过度或饮食不节等。肾为“先天之本”，因于先天禀赋不足者，肾阳虚衰，肾阳又为五脏阳气之根本，易致其他脏腑阳气衰弱；饮食不节者易于损伤脾胃，脾阳亏损，后天无以滋养先天，责之于肾，脾肾阳虚；劳倦过度者，易伤阳气；情志不遂者，肝失疏泄，肝气乘脾，脾虚湿滞，肝气不舒，气滞痰凝，血行不畅，则生痰饮、瘀血。

甲减的病机关键在于阳虚[6]，相关研究[7-10]指出甲减患者中以阳虚体质多见，进一步印证了阳虚与甲状腺功能减退症的关联性。本病的基本病机为脾肾阳虚，或兼心阳不足，肾之元阳不足，故见神疲乏力，毛发脱落，畏寒肢冷，记忆力减退等症状。脾阳亏虚，化生乏源，后天不能滋养先天，又会加剧肾阳亏损。脾主肌肉，脾阳不足则会出现肌肉疼痛、乏力等症状。如若出现心阳不振，可见心悸，心动过缓等症状。脾肾阳虚，阳虚水泛，则出现尿少、水肿；气化不利，开阖失司，水湿停滞，聚液成痰；阳气虚衰，无力推动津血运行，或情志不遂，肝失疏泄，则水湿、痰饮、瘀血等病理产物留滞周身，见眩晕、精神萎靡甚至神智昏蒙。本病总属阳虚为本，痰饮、瘀血为标之本虚标实之证，病位责之心、肝、脾、肾。

中医对血脂异常的认识

古代中医学对血脂的认知，当同“膏”、“脂”，血脂异常虽然无与之对应的疾病名称，但据其临床表现及特性，亦有许多与之相关的论述，应属“痰饮”、“血瘀”、“眩晕”等病证范畴。《灵枢·五癃津液别》载:“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。[11]”认为膏脂时源于水谷精微，可以补益人的皮、肉、骨、髓，与现代的“脂肪”相近。血脂异常常因内因、外因，或内因外因联合致病，外因包括饮食不节、劳倦过度，内因则为禀赋不足及情志内伤，或脏腑失调，运化无力，气血不畅，痰浊壅滞，瘀阻脉络，痰饮、瘀血既为病理产物，又是致病因素。病位主要在肝、脾、肾，涉及全身脏腑。

饮食不节是血脂异常很重要的一个病因，《素问·痹论》中说道:“饮食自倍，肠胃乃伤”，亦如李杲在《脾胃论》中所述:“夫饮食失节，寒温不适，脾胃 乃伤[12]”。饮食不规律、暴饮暴食、嗜食肥甘厚味或嗜酒等不良的饮食习惯会损伤脾胃的运化之能，脾失健运，痰湿内生。痰湿阻遏阳气运行，气不行血，日久 成瘀。

甲状腺功能减退症和脂代谢的关系

关于甲状腺疾病与脂代谢的关系，早在20世纪30年代就引起了人们的关注。现代研究表明，甲状腺功能异常，即甲状腺功能亢进或低下时，通常与体重变化相关[13]。其中，甲减是导致继发性血脂异常的常见原因[14]。研究发现，在高胆固醇血症患者中甲减的患病率约为4.3%[15]。甲状腺激素通过多通路参与胆固醇和甘油三酯的代谢，作用于肝脏等组织器官[16]，在生理状态下，甲状腺激素可以促进胆固醇的合成，也可以促进胆固醇转化为胆汁酸。此外，甲状腺激素还能促进脂肪酸的氧化及脂肪动员。甲状腺功能减退症的患者体内的甲状腺激素水平会下降，导致自身胆固醇的合成大于分解及转化，从而引起血清总胆固醇水平的升高。

TSH主要生理作用是促进甲状腺激素的合成和释放。除甲状腺外，TSH受体还表达于肝脏、脂肪细胞等[17-18]。因此TSH不仅通过调节甲状腺激素的合成间接影响脂代谢，且直接参与胆固醇及甘油三酯的合成及分解代谢[19]。

从脾论治甲状腺功能减退症合并血脂异常

1 肝、脾、肾的关系

1.1 水液代谢 《素问·逆调论》曰:“肾者水脏，主津液。”肾为主水之脏，脾主运化水液，脾肾两脏在水液代谢上相互协作，关系紧密。脾脏运化水谷精微有赖于肾阳的温煦，肾脏输布水液也需要脾阳及脾气的辅助。脾肾阳虚是导致水湿积聚，饮停痰结的重要原因。

肝主疏泄，对水液的代谢起到调控的作用。肝失疏泄，会出现水液排泄的障碍，引起颜面、眼睑的浮肿。肝属木，肝木过度制约脾土，肝郁脾虚，痰湿内生，阻遏阳气，加剧脾阳的亏损。此外，肝肾同源，肾的亏耗亦会影响肝脏。

1.2 气血运行 血液的正常运行，依赖脾的统摄、肝的疏泄以及肾气的推动作用。脾主统血，脾脏失于制约，血溢脉外，则成瘀血。瘀血的产生会阻碍新血的生成，精血同源，肾中精气得不到补充会削弱肾的功能。肾气虚则无力推动血液的运行，进而导致瘀血的形成。若肝失疏泄，气滞痰凝，血行不畅，则又成瘀血。

津血同源，瘀血的形成与津液代谢的异常有一定的关联。津液代谢障碍早期的病理产物是水湿，水湿积聚则生痰饮。气能行血，当痰湿阻碍气的运行时，必然会形成瘀血。从脏腑的生理功能和特性来看，气血的运行与肝、脾、肾三脏关系密切。

1.3 辨治要点 甲减患者发生血脂异常的过程与“痰”和“瘀”关联紧密[20]。痰浊、瘀血既是疾病的病理产物，又是血脂异常的致病因素，贯穿整个疾病过程。朱丹溪曾提出“百病皆由痰作祟”的观点，足见“痰”是导致多种疾病发生的重要因素。脏腑功能失调后，体内津液结聚成痰，而痰又能随气行，行至全身，从而引发各种疾病，体现了痰的致病性及其广泛性。痰浊日久，易伤人体阳气，气虚无力推动血行，痰久致瘀，而瘀血又会阻碍机体的水液代谢，水湿停聚，复生痰浊，以致痰瘀互结。

“脾为生痰之源”，痰的产生与脾脏最为相关。《黄帝内经素问集注》云:“脾脉者土也，孤藏以灌四旁者也[21]。”脾脏居于中焦，主运化水湿，调节周身的水液输布，脾虚则水湿停聚，痰浊内生，故治痰之要在于健脾。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷精微至周身，濡养五脏六腑，四肢百骸。所化精气下达于肾，后天滋养先天，是补充人体之精的重要来源。“五脏相通，阴阳并合”，脾阳亏虚，中阳不足，累及于肾，一方面会加剧水液代谢的障碍；另一方面，脾肾阳虚，气化失司，开阖不利，又会导致水湿、痰浊及瘀血的停滞。由此可见，从脾论治乃是治疗甲状腺功能减退症合并血脂异常的关键，当以补中益气，健脾升阳为主要治疗原则，同时兼顾化痰降浊，逐瘀通络。

病案举隅

患者潘某某，男，50岁，首诊日期：2018年3月5日，主诉：眼睑，下肢浮肿4年余。现病史：患者4年前无明显诱因出现上症，未系统治疗，近2年体重增加20kg。现症见：眼睑，下肢浮肿，乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，急躁易怒，纳寐可，夜尿多，每日3～4次，大 便溏。

查体：眼睑下肢浮肿，舌质黯，苔白腻，脉沉细。辅助检查：甲功：FT4：＜0.3 pmol/L FT3：＜0.4 pmol/L TSH：＞100 uIU/ml TPOAB：＞600 IU/ml TGAB：＞4000 IU/ml；血脂：TG：12.05 mmol/L TC：11.9 mmol/L HDL-C：1.01 mmol/L LDL-C：4.46 mmol/L。

中医诊断：水肿；辨证：脾肾阳虚证；西医诊断：1，桥本氏甲状腺炎（甲减）。治法：温中健脾，扶阳补肾。治疗：西药予优甲乐50ug，日一次早餐前半小时口服；中药予补中益气汤加减治疗，药用：黄芪20g，炙甘草10g，白术10g，陈皮 6g，党参15g，柴胡6g，升麻6g，补骨脂30g，枸杞子15g，仙茅15g，益母草30g，菟丝子15g，巴戟天15g，酒女贞子15g，淫羊藿15g，大腹皮30g，茯苓10g，红曲15g，7剂，1剂/d，早晚分服。

二诊：2018年3月12日，患者乏力症状有所改善，眼睑浮肿较前稍减轻，夜尿次数少于2次。舌暗红，苔薄白滑，脉沉。治疗：中药予前方减益母草，加枳壳20g，厚朴20g，10剂，1剂/d，早晚分服；优甲乐剂量加至75ug，日一次早餐前半小时口服。

三诊：2018年3月26日，患者复查甲功三项：FT4：4.99 pmol/L FT3：3.44 pmol/L TSH：78 uIU/ml；血 脂：TG：1.99 mmol/L TC：5.25 mmol/L HDL-C：0.88 mmol/L LDL-C：3.20 mmol/L。乏力，畏寒肢冷症状缓解，眼睑、下肢浮肿较前明显减轻，大便成形。舌红，苔薄白，脉沉治疗：中药予前方减大腹皮，10剂，1剂/d，早晚分服；优甲乐剂量加至100ug，日一次早餐前半小时口服。

按：本例患者素体质虚弱，脾肾阳虚，阳虚水泛，故见眼睑、下肢浮肿；脾主肌肉，脾胃虚损，气血生化乏源，不能荣养肌肉，故见乏力；肾阳亏损，肾中精气不足，故腰膝酸软；阳气虚衰，失于温煦，则畏寒肢冷；肾失于固摄，故夜尿多；患者急躁易怒，肝郁脾虚，故大便溏稀，结合舌脉，考虑为水肿病之脾肾阳虚证，治以温中健脾，扶阳补肾。初诊以补中益气汤加仙茅、菟丝子、巴戟天等强化补脾益肾，茯苓、大腹皮等利水渗湿。二诊加枳壳、厚朴行气利水活血。三诊患者阳虚水泛较前缓解，减大腹皮。在整个治疗过程中以治脾为主，兼温补肾阳，疏肝解郁，行气活血探本求源，直中病所。

小结

从脾论治在甲状腺功能减退症合并血脂异常的治疗中，可以改善患者的体质，缓解其他症状，从根本上提高患者的生活质量。血脂异常又是诱发心脑血管疾病的高危因素之一，运用中医药调护，可以很好的预防疾病的发生，做到“未病先防”。

“内伤脾胃，百病由生”，可见脾的亏损是造成很多疾病的根源。无论从本病的治疗上，还是从其他疾病的治疗及预防的角度看，都有赖于保持脾的生理功能正常。甲状腺功能减退症合并血脂异常的患者，脾阳不足是根本，痰浊、瘀血是关键因素。脾的功能失常贯穿整个疾病过程，故治脾乃是重点。补脾升阳，顾护脾肾，温阳行气，水湿自利，痰浊无以为生，瘀血不得壅塞经络，则病自除。