王有鹏从湿热辨治小儿急性化脓性扁桃体炎经验

谷胜男，刘璐佳 ，王有鹏

1 黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150036 2 黑龙江中医药大学附属第二医院 黑龙江哈尔滨 150001

黑龙江中医药大学王有鹏教授系黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事中医儿科临床、科研、教学30余载，方随法出，用药精准，学验俱丰。现笔者将王有鹏教授论治小儿急性化脓性扁桃体炎临证经验总结如下。

急性化脓性扁桃体炎为儿科常见的一种上呼吸道感染性疾病，是腭扁桃体的一种急性非特异性炎症。现代医学认为，乙型溶血型链球菌感染为本病主要发病机制，临床表现为发热，咽痛及扁桃体肿大，有脓点或脓苔，可伴颈、颌下淋巴结肿大触痛，重者可引起中耳炎，肺炎，心肌炎等多种疾患[1]。目前西医治疗多采用青霉素及头孢类抗生素治疗，具有明显耐药性，副作用较多，极易反复等弊端。小儿化脓性扁桃体炎属中医学“乳蛾”“烂乳蛾”等范畴[2]。现代研究表明，中医药在治疗本病时有明显优势，注重整体观念，辨证论治，调理各个脏腑的生理功能，并不损其生长发育，从而达到最佳的调护治疗[3]。

分地域，观整体，析病机

1 寒地儿科生理病理特点

钱乙小儿《小儿药证直诀·变蒸》言:“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”吴鞠通《温病条辨·解儿难》又云:“小儿稚阳未充，稚阴未长也”[4]。小儿在生理上表现为脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易于感受外邪而发病。东北地区是我国重要地区之一，亦称之为寒地，寒地冬季漫长、气候严寒、昼夜温差大，冰冻时期长，冬季最低气温常达零下30～40℃，结冰期长达5个月至半年之久[5]。《素问·异法方宜论》云“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫”[6]。寒地城市气温偏低且变化较剧，寒冷季节长，日照时间短，人们相对少动，消耗能量较少，代谢速度较慢，肉类、乳酪等肥甘厚腻饮食较南方多，因此北方儿童形体相对敦厚、壮实，腠理较致密而少开泄，血脉运行滞涩，卫气闭藏，形体肥胖多湿，且阳气不足[7]。王有鹏教授依据多年临床经验，首提“寒地儿科”，并总结出寒地儿童特有的发病特点，寒地儿童易感触寒邪，小儿“纯阳”之体，感受寒邪后极易从阳化热，与湿相搏；其次，小儿脾常不足，在生长发育过程中对营养物质需求量高，寒地城市的饮食结构及性质又缺乏其合理性，不知自节，过食甘旨肥浓，滋腻碍脾，加重脾胃负担，脾胃运化失职，水湿内停，日久蕴湿生热。因此，东北地区虽地处寒凉，却有湿热体质形成的充分条件，使得寒地儿童湿热型疾病日益多发[8]。

2 湿热与小儿急性化脓性扁桃体炎

《医宗金鉴》指出:“乳蛾肺经风火成，双轻单重喉旁生……”《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》中又云:“咽喉者，脾胃之候，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则咽喉肿痛”。咽喉为肺胃之门户，肺为娇脏，风热邪毒从皮毛、口鼻而入，犯于肺胃，咽喉则首当其冲。《济生方·咽喉门》曰:“摄养乖违，善饵丹石，多食炙博，过饮热酒，致胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄，咽喉为之病者……皆风热毒气之所致耳。[9]”可见历代医家多认为急乳蛾的发病当责之于外感风热、肺胃热盛二因[10]。然而小儿肺常不足，脾常不足，肺脾二脏密切相关，湿热伤于脾胃，则可上逆于肺。湿热之邪蕴结于肺脾，循经上攻咽喉，痹阻脉络，血败肉腐，即发为急性化脓性扁桃体炎[11]。王有鹏教授基于寒地城市气候、饮食之特点，认为湿热证在寒地儿童病症中愈加凸显，湿热内蕴与小儿急性化脓性扁桃体炎的发生发展密切相关。湿与热是其病机关键。患儿体内素有湿热，加之外邪侵袭肺卫，影响肺之宣降，肺中湿火上熏咽喉，发为急乳蛾。且湿性重浊黏腻，与热相合，如油入面，难分难解，导致小儿化脓性扁桃体炎反复发作，迁延难愈。

立治法，举纲要，标本同治

1 急则治标 清肺泻火

急性化脓性扁桃体炎在发作期以高热，咽痛为主，应当“急则治其标”，咽喉为肺之门户，肺热清则咽喉利，选用清泄肺热之代表方泻白散入肺经，清肺热，以上治咽喉。泻白散出自北宋钱乙《小儿药证直诀·卷下诸方》，又名泻肺散，具有清泄肺热，止咳平喘之功效，主治肺中伏火所致之肺热咳嗽，甚至气急，皮肤蒸热，发热日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数之证[12]。其药物组成为: 地骨皮、桑白皮炒各1两，甘草炙1钱，此方配伍泻中有补，清中有润，清泄肺中伏火以消郁热，后世医家李时珍称其为泻肺诸方之准绳[13]。

《灵枢·本输》中提到“肺合大肠，大肠者，传导之腑”[14]。清·唐容川《医精经义·脏腑之官》云:“大肠所以能传导者，以其为肺之腑；肺气下达，故能传导”[15]。近年来，“肺肠相关”理论已成为中医学热点研究并应用于多种疾病当中。肺与大肠相表里，若大肠实热便秘，腑气不通，则肺难以肃降。王教授认为“肺肠相关”理论同样可以应用于本病，故在泻白散清泄肺火基础上，又在方中配以“焦三仙”、莱菔子、决明子等消导化积药以消积化滞，泻热通腑，荡涤肠中湿热，以利肺气宣降。如《灵枢·始终篇》曰:“病在上者，下取之”。同时，针对咽喉局部肿痛的治疗，加用国医大师熊继柏治疗咽喉肿痛之经验方玄贝甘桔汤以达到利咽散结、消肿止痛的作用。

2 分消走泄 清热祛湿

烂乳蛾在急性期以邪实为主，但究其发作之根本，乃是小儿体内湿热素蕴难除，余热未尽，易于感邪。湿为有形之阴邪，热为无形之阳邪，湿热胶结，病势缠绵，治疗上不能单纯应用清热或燥湿之法，如吴鞠通《温病条辨》所言:“徒清热则热不退，徒祛湿则热愈炽”[16]。因此治疗时当清热与祛湿并举，采用分消走泄代表方之温胆汤，疏通三焦，清热化湿。

分消走泄法是治疗外感湿热的常用方法之一，“分消走泄”的基本思想应最早见于《素问·至真要大论篇》:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”[17]。至汉代张仲景在《伤寒论》中所创的麻黄加术汤、麻黄连翅赤小豆汤等方剂已具“分消走泄”之雏形。清代叶天士在《温热论》中指出:“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，叶天士提出的分消走泄法乃祛湿行气之法，因势利导，使弥漫三焦的湿邪分道而消，泄出体外[18]。叶天士之分消走泄用于治疗外感湿热，邪留三焦气分之证，王有鹏教授依据古今各医家思想及自身多年临床经验，认为此法不仅可以用于治疗外感湿热病，而且适用于内生湿热所引起的内伤杂病，且同样适用于小儿杂病，并以温胆汤为代表方剂，将分消走泄法应用于寒地儿童。温胆汤最早见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》，后被《备急千金要方·胆虚实》收录以治“胆寒”，但后世医家大多采用南宋陈无铎《三因极一病症方论》中所记载的温胆汤，主治为“心虚胆怯”[19]。清代王孟英在《温热经纬》中注解“其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也[20]。方中半夏、陈皮辛温，燥湿化痰；茯苓甘淡，健脾利湿；枳实苦寒，理气化痰；竹茹甘凉，清热化痰[21]。诸药共用，通过“开上”“畅中”“渗下”的方法畅通三焦，从不同部位给湿邪以出路，湿去则热不独存，使湿热之邪分部而解。王有鹏教授遵循“合方治病”思想，将温胆汤与泻白散合用治疗小儿急性化脓性扁桃体炎，既能清肺泄热，利咽止痛以治标，又能清热祛湿，扶正纠偏以治本，从而达到调整脏腑阴阳，改善寒地儿童湿热体质的目的。

案例举隅

患儿，男，6岁，2018年8月17日首次就诊。主诉：发热3日，体温38.5～39.5℃，口服退热药热退，后有热起，咽痛。刻诊：咽喉肿痛，发热（T：38.9℃），纳差，大便2日未行，舌红苔黄腻，脉滑略数。查体示咽部充血，口腔溃疡，扁桃体Ⅱ度肿大，密集存在数个灰白色脓点，颌下淋巴结肿大，双肺听诊呼吸音粗糙。患儿近1年来急性化脓扁桃体炎发作10次，予以抗生素治疗缓解后，短期内再次发作。患儿平素手足心热，口中异味，夜寐汗多，小便黄，大便黏腻。辨病为急性化脓性扁桃体炎，辨证为湿热型，治法：清热祛湿，利咽止痛。方用泻白温胆汤加减，药物如下：桑白皮10g，地骨皮10g，半夏6g，陈皮6g，竹茹6g，枳实6g，茯苓10g，桔梗6g，玄参6g，浙贝母8g，焦山楂3g，焦神曲6g，焦麦芽6g，苍术6g，漏芦3g，甘草3g。5剂，每日1剂，早、中、晚3次分服，饭前口服。同时嘱患儿与家长食清淡易消化食物，减轻肠道负担。

二诊：2018年8月22日，患儿咽喉肿痛明显减轻，热已退，咽部充血，舌红苔黄腻，颌下淋巴结肿大，心肺听诊无著征，脉滑略数，大便不爽。患儿症状明显缓解，当效不更方，仍用前方7剂。

三诊：2018年8月29日，患儿咽不痛，食欲可，二便调。查体示咽部轻度充血，舌红苔薄黄，心肺听诊无著征，手足心热，脉略滑。在原方基础上去“焦三仙”、苍术，加射干、胖大海缓解咽部症状。予以上方服用7剂，再次复诊时患儿咽部不适症状消失，随访半年，患儿急性化脓性扁桃体炎未再次发作。

按：该患儿化脓性扁桃体炎发作时高热，咽痛，纳差，王有鹏教授追溯病史了解到该患儿家长喂养方式不当，多食膏粱厚味，滥用滋补之品，损伤脾胃，结合患儿舌红苔黄腻，脉象滑数等舌脉表现，诊断为化脓性扁桃体炎，证型为湿热证。王教授认为本病病位在咽喉，症状表现为高热，咽喉红肿疼痛，其根本在于患儿体内素有湿热，加之感受外邪，邪气入里，与湿热相搏，蕴结于肺，循经上熏咽喉，以致患儿化脓性扁桃体炎发作。治疗宜标本兼顾，清热祛。方用泻白温胆汤加减，泻肺中伏火，清三焦湿热，加用消导、运脾药“焦三仙”、苍术等运脾和胃，消积化滞，体内湿热祛则不易感邪发病，正所谓“正气存内，邪不可干”。王有鹏教授以病为本，辨证论治，根据患儿体质随证加减，后患者每周复诊，均在原方基础上化裁，改善湿热体质，颌下淋巴结肿大加用漏芦以散结消肿，口腔溃疡加用淡竹叶、灯心草以清心火，利小便等。

结语

小儿化脓性扁桃体炎为儿科常见病，以冬、春季节或气候骤变时易发病。临床表现为咽喉肿痛，溃烂化脓，常伴有高热。若治疗不当或不及时，容易引发多种并发症，严重影响小儿生长发育。近年来，随着全球气候变化和生活水平提高，小儿化脓性扁桃体炎发病率逐年上升，其中尤以湿热型多见。由于抗生素滥用，耐药菌株产生，西医治疗愈加凸显其局限性，中药治疗本病效果显著，能有效改善症状，具有副作用小，复发率低，易于家长接受等优势。王有鹏教授根据多年临床经验，从湿热论治小儿急性化脓性扁桃体炎，处方以泻白散合温胆汤为基础，灵活加减，收效显著。