罗玉环从肝脾调治胸痹心痛经验*

王华，罗玉环，何长国，戴小华，王越

1 安徽省六安市中医院 安徽六安 237000 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

胸痹心痛是中医病名，相当于西医冠心病、心绞痛的范畴，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病[1]。其中医病名最早见于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心，则病心痛”。张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”名称。此病近年来发病率明显增加[2]，且病死率和致残率较高[3]，西医治疗副作用较多[4]，而中医药治疗此类疾病有着一定优势[5]。其中许多医家认为心肝脾与胸痹胸痛发病关系密切[6-9]。中医内科学亦指出本病病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾关系密切。我院罗玉环主任治疗胸痹心痛，不仅注重祛瘀通络，更在临证中发现此类患者多有情志失节，包括忧、悲、惊、恐、怒等。中医认为忧思可伤脾，郁怒则伤肝，肝心脾既是人体重要的脏器，又有五行相生相克关系。罗玉环主任对于胸痹心痛的中医辨证论治思想经笔者总结整理如下。

肝脾与心的关系

五行学说是古代哲学思想的重要内容，也是中医学的重要概念之一。很多古代医学文献都对其做出详细的论述，如《素问·脏气法时论》曰:“五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也”。其中魏晋时期的医学文献，明确指出五行对应的五脏相生关系，《中藏经·生成论》曰:“五行者，金、木、水、火、土也；五脏者，肺、肝、心、肾、脾也。金生水，水生木，木生火，火生土，土生金，则生成之道，循环无穷”。这其中有“木生火”、“火生土”的相生关系，对应脏器为肝心脾，而胸痹心痛病位在心，与肝脾关系密切。首先，胸痹心痛患者多有情志不畅，这与心主神明，肝藏魂关系密切。正常情况下，人保持心情乐观，心情愉悦，肝气才能调条达舒畅，心之气血运行亦可畅通无阻。而心主血、肝藏血，心气旺盛，心血充足，则肝有所养，肝调节血液的功能才会正常。另外，肝喜条达而恶抑郁，如胸痹心痛患者因病情导致情志抑郁，久而久之，必引起肝失疏泄，横冲上逆，导致气机逆乱，影响气血正常运行，心脉失养，诱发或加重胸痹心痛患者的病情。反之心脉失养，心血痹阻，亦可引起肝无所藏，肝血不足，最终心肝俱损，病情加重，并衍生许多杂症如头晕目眩、心悸、失眠等。其次心与脾关系也比较密切，心为脾之母，脾经与心相连。脾胃相表里，其为气机升降枢纽，脾为中土，运化水谷，输布精微，为气血生化之源，是人体的后天之本。脾又主统血，维持血液在脉内正常运行，若心脉痹阻，会影响心主血脉，气血运行不畅，易致脾气血亏虚，运化水谷、水液功能失调。脾失健运，则又致心气不足，心脉失养，可使统血功能下降，局部气血失摄，进一步导致胸痹心痛加重。并且三者可相互影响，三脏功能正常发挥时，气血生化有源，气机运畅，患者不易发病，或病情好转。如果其中一脏或多脏功能失常，均可致使患者原有症状加重，或者合并新的症状，导致病情恶化，增加患者痛苦及心理负担。

辨治要点

1 从肝论治

心为君主之官，肝为将军之官，以胸膈为界，心在上，肝在下。五行中心属火，肝属木，二者为母子关系，如“火非木不生，必循木以继之”。心主血脉，肝主藏神。心气充沛，心血运行才能正常；心神正常，有利于肝之疏泄有度。若二者功能失调，则有心神失常，心血不足，肝失疏泄，气机运行不畅，气血痹阻，发为胸痹心痛。正所谓“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。罗主任根据心肝的密切关系，主张以疏肝解郁、疏肝活血、养心柔肝为整体治则，对胸痹心痛患者合并肝气郁结、阴阳不调的患者有很好的疗效。

2 从脾论治

脾为中焦，在膈之下。人体的消化运动，主要依赖于脾胃的生理功能，为后天之本。《素问》曰:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾主运化及统血。脾胃健运，则气血生化有源，气血得以充养，气血充足；脾气充足，则气血能循其常道而行。若脾失健运，功能失调，则气血生化乏源，气血不足，容易产生气血亏虚，气机血行不畅；水液输布异常，聚湿生痰，导致痰瘀互结等。故“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣”。另外，《素问·阴阳应象大论篇》云:“心生血血生脾”。《灵枢·厥病》:“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。都说明心脾关系密切，所属疾病也会相互影响。罗主任从脾论治胸痹心痛，擅长健脾养心、调和气血，以达到祛痰化浊，畅通经脉之目的，这对于治疗胸痹心痛合并脾胃功能异常的患者疗效值得肯定。

3 从肝脾论治

肝脾与心的关系密切，从五行上论述，肝心脾分别对应木火土，三者有母子相生关系。正所谓“火非木不生，必循木以继之。”而且肝脾之间，亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾又居中焦，为营卫气血生化之源，《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。肝为刚脏，主疏泄，与情志关系密切。脾为后天之本，主思而统血，如抑郁恼怒，思虑过度，必然引起肝气郁结，横逆犯脾。或因脾气亏虚，营血不足，肝失疏泄。而胸痹心痛病机主要为心脉痹阻，气血运行不畅，合并情绪异常等。肝脾主疏泄与运化，二者不调则会疏泄失职，生血乏源，进一步加重气血不足，气机阻滞血液淤积，从而加重胸痹心痛症状。反之胸痹心痛病位在心，如心脉瘀阻，气机不通，则主血脉功能下降，势必影响肝脾功能。再则神不明，则情绪必然受影响，抑郁恼怒损伤肝气，最后累及至脾，而致病情加重。现代医学也对胸痹心痛患者的治疗提出了“双心医学”模式，其中也有关调理肝脾的治法总结[2]。罗主任亦认为胸痹心痛患者病情迁延不愈，可涉及肝心脾，而且三者互相影响，可根据患者病情，治疗需兼顾三脏生理特点及发病机制，提出调和肝脾，通络止痛等治则。

罗玉环代表方

1 调养心脾法

此法为针对胸痹心痛患者之心脾两虚证所设。其主要表现为胸部隐痛，盗汗，面色萎黄，疲倦懒言，纳呆，大便稀溏，舌质淡红，或边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。此因胸痹心痛日久，劳伤心脾，气血亏虚所致。可选择益气补血，健脾养心，方用归脾汤加减。主要药物为白术、当归、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、人参、甘草等。

2 豁痰健脾法

此法针对胸痹心痛之痰瘀互结证所设。其主要表现有:胸闷胸前刺痛，痛处固定且夜间尤甚，痰多且口中黏腻，四肢沉重，舌质暗红有瘀点，苔腻，脉弦涩或弦滑。可选择豁痰泄浊，健脾活血，方用涤痰汤加减。主要药物为半夏、茯苓、陈皮、枳实、胆南星、石菖蒲、党参、白术等。

3 疏肝解郁法

胸痹心痛患者情绪抑郁恼怒日久，导致肝气郁结，不得疏泄，气滞导致血郁，故而胸及胁肋疼痛加重，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。治宜疏肝行气，活血止痛。方用柴胡疏肝散加减，药以柴胡、陈皮为君药，川芎、香附、枳壳、芍药俱为臣药，甘草调和诸药。

4 疏肝活血法

此法为治疗胸痹心痛证属气滞血瘀患者所设，主要以胸闷、胸中刺痛，痛处固定不移，夜间尤甚，舌紫暗，苔白，脉弦涩。属气滞血瘀证，为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。治宜活血化瘀、行气止痛，方用血府逐瘀汤主之。其君药为桃仁、红花；臣药为赤芍、川芎、牛膝；生地、当归、桔梗、枳壳均为使药。

5 养心柔肝法

此法为治疗胸痹心痛属肝心阴血不足患者所设，其临床表现为胸闷、胸灼热隐痛，心悸烦热，失眠多梦，口干咽燥，头晕目眩，小便短赤，舌红苔黄，脉细或弦。属阴血不足证，为肝血不足，阴虚内热而致。肝藏血，血舍魂，心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍，心失所养，阴虚生内热，治宜养血安神，清热除烦，方选酸枣仁汤主之。其君药为酸枣仁；茯苓、知母为臣药；佐药为川芎，甘草为诸药之使。

病案举隅

李某，男，67岁，于2019年1月7日初诊。主诉：反复心前区闷痛3年，加重1周。患者有高血压病病史10余年，血压最高180/110mmHg，服用替米沙坦片40mg qd。1年前我院冠状动脉造影示：LM偏心性狭窄40%，LAD近段狭窄70%，中段狭窄50%，远段狭窄60%。LCX开口狭窄30%，中段狭窄60%，RCA近段80%，中段狭窄40%，远段狭窄80%。患者于外院诊治，无法冠脉支架植入，拒绝心脏搭桥术。近1周胸闷痛频发，痛处固定，不能活动，情绪焦虑，舌质紫暗，苔白，脉弦涩，饮食、睡眠一般，二便正常。入院西医诊断冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病。中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀型）。西医治疗以控制血压、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠等处理。中医治宜活血化瘀、行气止痛为主，予以血府逐瘀汤加减，药用：桃仁15g，红花12g，当归12g，生地黄10g，川芎9g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g ，枳壳6g，甘草6g。7剂，1剂/d，水煎早晚分服。二诊患者胸闷痛症状缓解，继服7剂巩固疗效。

按：患者为胸痹胸痛患者，四诊合参，属气虚血瘀型胸痹心痛。既往有高血压病及冠心病、三支病变病史。近1周胸闷痛频发，痛处固定，不能活动，情绪焦虑，舌质紫暗，苔白，脉弦涩，饮食、睡眠一般，二便正常。病机为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。治宜活血化瘀、行气止痛，方用血府逐瘀汤主之。方中重用桃仁、红花为君药，活血化瘀止痛。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝活血通经，引血下行，共为臣药。桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气，柴胡疏肝解郁，理气行滞，甘草调和诸药。患者症状好转后继服7剂，嘱其正常服药，定期随诊。

徐某，女，79岁，于2019年5月13日初诊。主诉：阵发性胸痛、心悸10余年，加重2天。1年前我院冠状动脉造影示LM正常，LAD近段狭窄50%，LCX近段狭窄40%，RCA未见明显狭窄。患者面色萎黄，纳呆乏力，夜间盗汗，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱，饮食、睡眠一般，二便尚调。入院西医诊断：冠心病，稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛（心脾两虚证）。西医治疗以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠等处理。中医治以益气补血、健脾养心为主，选用归脾汤加减，药用：白术15g，黄芪15g，党参15g，茯苓12g，当归12g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，远志10g，木香6g，甘草6g。7剂，1剂/d，水煎早晚分服。服用7剂后二诊患者，上述症状缓解，夜间失眠，加煅龙骨20g，煅牡蛎20g，继服7剂，三诊症状明显好转，嘱患者保持心情舒畅，按时服药。

按：患者为胸痹胸痛患者，四诊合参，属心脾两虚型胸痹心痛。既往有冠心病病史。面色萎黄，纳呆乏力，夜间盗汗，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱，饮食、睡眠一般，二便尚调。此因胸痹心痛日久，劳伤心脾，气血亏虚所致。可选择益气补血，健脾养心，方用归脾汤加减。灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。医参芪术草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉补心养血；茯苓、酸枣仁、远志宁血安神，木香辛香而散，理气醒脾，复中焦运化之功，又能防大量补气与血药滋腻脾胃。姜枣调和脾胃。二诊失眠加龙骨、牡蛎镇惊安神，效果尤佳。

结论:胸痹心痛是临床多发病、常见病，多发于中青年及老年患者[9-10]，患者病情较复杂、病程长，容易产生其他脏器合病、并病。西药治疗冠心病，尚不能完全覆盖胸痹心痛的所有症状，例如冠状动脉微血管病变、介入治疗后焦虑患者[11-12]，西医检查患者无明显异常，西药无明显使用指征，故不能缓解患者所合并的症状，其他如汗出、脘腹胀满、不能描述的剑突下不适（心里发急）、自觉低热、胸部游走性疼痛、情绪异常紧张等。这些症状或多或少存在于胸痹心痛患者之中[13]。有现代研究表明血府逐瘀汤、归脾汤、柴胡疏肝散等方剂治疗冠心病有效[14-16]。而中医治疗注重整体观念和辨证论治，胸痹心痛发病与五脏关系密切，肝脾尤为重要。肝主决断及疏泄，肝气条达，则心情开朗。脾主运化及统血，为后天之本，为气血生化之源，对胸痹心痛患者的血瘀状态及体质虚弱者，有紧密关系。所以，肝脾与心在生理上相辅相成，病理上又相互影响。罗主任善用和解、疏导之法，以肝脾为中心，应用“五行相生”、“脏腑经络”等辨证方法，形成调和肝脾、调气养心、补虚泻实为总纲的治疗胸痹心痛的理论基础，对胸痹心痛患者采取中药治疗，取得了不错的疗效，并且不拘泥于中医内科学等范畴，亦有其他中医家的临床经验总结等[17-18]。另外，笔者的能力水平有限，需要在今后的跟师学习中不断学习，总结罗主任的学术经验，更好地运用中医服务于临床实践。