王道坤运用温补脾肾汤治疗眩晕证经验探析*

王斑，刘金涛，齐菁，肖正，段永强

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000 2 敦煌医学与转化教育部重点实验室 甘肃兰州 730000 3 北京中医药大学中医学院 北京 100029

王道坤教授，山西和顺人，甘肃中医药大学教授，北京中医药大学临床特聘教授，甘肃省名中医，全国第三、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。临证中德艺双馨，善治疑难杂症。王老师认为现今由于人们工作压力大，生活不规律，喜食肥甘厚腻等，由此常造成眩晕发生。此病症病机复杂，病情轻重缓急不一，需从虚实两端辨证论治。王教授临证中对于眩晕辨证为虚者，认为其多为脾肾亏虚，精髓不足，气血乏源，不能上充脑府而致眩晕复作，治法多遵循温补脾肾，填精益髓，益火助阳之法治疗。笔者有幸跟师侍诊，获益颇多，现将王老师运用温补脾肾汤治疗眩晕证的经验总结如下:

眩晕证病因病机

眩晕轻者闭目即止，重者如坐车船，多以眼花和头晕并见，旋转不定，站立困难，甚至伴有汗出、恶心、呕吐、昏厥等症状，其中急发、偶发者多为实，缓发、复作者多为虚，而且临证中眩晕以虚证更为常见，诚如明·张介宾《景岳全书·眩运》[1]篇云:“眩晕一证，人皆称为上实下虚所致，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也”，强调“无虚不能作眩”的理论要旨，本病的发生以虚者居多，其次可由痰浊壅盛或化火上扰导致。王老师认为其发生的病因多又与脾肾关系密切，如《素问·五藏生成论篇十》云:“是以头痛巅，疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阳，甚则入肝……心烦头痛，病在鬲中，过在手巨阳、少阴。”此是以下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛；徇蒙者，如以物蒙其首，招摇不定，故目瞑耳聋，皆晕之状也。亦如明·龚信《古今医鉴》[2]眩晕之症，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也。原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血。此皆不足之症也。有因痰涎郁遏者，宜开痰道郁，重则吐下；又如清·尤怡《金匮翼》[3]云:“肾阴不足，三阳之焰，震耀于当前，中土虚衰，下逆之光，上薄于巅顶，阴虚而眩者，目中时见火光，土虚而眩者，必兼恶心呕吐也”。由此可见，中土虚衰之时，脾精不能下蔽真阳，亦有中虚肝气动而晕者，则为土薄不能滋养而致木摇也。大抵眩晕多从肝出，故有肝虚头晕，肾虚头痛之说，虽亦有肝病头痛者，要未有眩晕而不兼肝者也。王老师在继承发展的基础上认为:眼花为眩，头旋为晕。责之或火、或痰、或血虚、气虚、或阴虚、阳虚，或脾肾虚，或肝肾虚，务须分辨明白，治乃无误。说明了虚是造成眩晕的主要原因之一，虽所需部位及性质不同，但临证时需辨析准确，方可遣方用药。

温补脾肾汤

王教授根据临证诊治眩晕的心得和经验，自拟温补脾肾汤:党参、干姜、白术、砂仁、熟地黄、桂枝、制附片（先煎）、杜仲、菟丝子、怀牛膝、枸杞子、姜枣为引而治。本方适用于素体阳虚，肾精不足引起的眩晕，疗效显著。方中党参甘平，入肺、脾经，补中生津，益气健脾；杜仲、菟丝子补益肝肾，温煦肾阳，熟地滋阴补血，益精填髓，三者合用温而不助火，辛甘俱足，可解肝肾之苦；砂仁化湿开胃，温脾理气，可载血药上行；干姜入肾中燥下湿，止而不行，专散里寒，附子之辛热壮其少火，真阴益，则阳可降；少火壮，则阴自生。后佐以桂枝温通经脉，助阳化气；姜枣气血同补，共奏温补脾肾，填精益髓，益火助阳之功。王老师认为脾肾二脏为人身之根本，若脾气虚则健运失职，难以布化津血，调和脏腑；肾阴亏则封藏无力，不能藏精益髓，充荣脑窍，导致眩晕。而欲使脾脏生化无穷，必得先天之赞育，而要肾脏源泉不竭，亦须赖后天之补充。且现代药理研究亦证明，党参有健脾作用，可以明显改善脾胃虚弱的症状，党参提取物可降低脑组织耗氧量，对脾脏代偿造血功能有促进作用，并能提高运动耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循环、调节血脂等多种作用[4-5]；杜仲的现代药理研究亦表明其有效成分可以抗疲劳、抗衰老、降压降血脂等功效[6]；附子在现代药理研究中被证明有明显降压、改善冠状脉血流量情况，且可提高免疫，延缓衰老等[7-8]。周炜炜[9]等研究总结发现，辛热附子可加快血流速度，降低血管阻力提高心脏及机体对缺氧的耐受能力。

脾肾阳微致眩

眩晕以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证，多见于中老年人，亦可发于青年人。而致病原因多与脾肾阳微相关，诚如《灵枢·口问》[10]篇所云:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，皆提示了眩晕病机多以虚为主。由是可见，先后天之本的不足，是眩晕的疾病发展过程中重要的致病因素，而体虚久病、失血劳倦及外伤、手术、不良的生活作息习惯及饮食等原因致虚是造成眩晕的重要原因。吕经纬[11]自拟温补止晕汤，从温补脾肾入手，认为通过温散体内阴寒之邪以扶阳气，起到蒸化肾之阴精，以生肾阳，从而缓解眩晕，治疗该病50例，效果显著。徐素红[12]运用自拟仙泽汤治疗脾肾亏虚饮浊内盛证所致的眩晕，祛邪利水，标本同治，收效佳。

王老师认为由虚致眩主要有两方面原因:其一，眩晕可由久病不愈，虚体难复而致，因脾为气血生化之源，气血亏虚，脏腑经脉不得气血濡养，难以上达头窍，且脾胃虚弱，不能运化水谷，而导致气血两虚，气虚而清阳无以升，血虚则脑府失于养而致眩晕，血不能濡养心脏，则心神不宁，继而心悸少寐，气虚则懒言，纳呆食少，此如《证治汇补》[13]所云:“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也；而血为气配，气之所丽，以血为荣，凡吐衄崩漏产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也”，故临床上多见眩晕动则加剧，劳即复发，伴有面色㿠白，唇甲无华，发色失泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡，脉细弱等。马云枝教授[14]认为头为三阳之会，乙癸同源，肝肾阴不足，无以制阳，则风内动、阳上亢，发为眩晕；刘玲[15]等在治疗眩晕时多认为肾之功能渐衰，或先天禀赋不足又后天失于调摄，或久病重病累及肾脏，或房劳多产等皆可伤及肾精，使其不能上充于脑而发为眩晕；范莉丛等[16]认为肝脾肾功能失调，则可引起筋骨肉功能障碍，则可导致颈部气血运行受阻而加重眩晕症状。

其二，王老师认为精髓不足，无法上充脑府，亦可造成眩晕，精神萎靡。因其水火者，为阴阳之征兆也，肾为坎卦，一阳居二阴之间，故须阴平阳密，若阴精早泄，此则可多生他病，壮年时，血气方刚，尚不觉其所苦，人四十而阴气自半，起居日衰，精神不充，蝉联疾作[17]。肾虚则心肾不交，故出现少寐，多梦及健忘，日久致虚而发眩晕。如《景岳全书·眩晕》中所云:“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气……所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最”。而腰为肾之府，故肾气不足时，眩晕可伴随腰膝酸软、耳鸣等症。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。西医常认为此病是因高血压、短暂性脑缺血发作、美尼尔病等导致，治疗常以降血压，增加脑部供血，营养脑血管等对症治疗。王老师认为若素体正气充足，先后天之本充盈，阴阳调和，气血畅达，则血荣眩止。刘玉[18]在治疗眩晕中使用中药与西药对照组异丙嗪联合东莨菪碱进行治疗，观察组治疗14d后临床有效率为93.3%，高于对照组的80.0%（P＜0.05）；两组患者治疗前症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后症状积分显著低于对照组（P＜0.05）。

案例举隅

何某某，男，45岁，河南人，2019年01月05日初诊，患者于两月前无诱因出现头晕，严重时眼花无法站立，过劳时加重，纳可眠浅，多梦易醒，小便淋漓不尽，夜尿频，偶可出现睾丸疼痛，大便可，平素乏力，四肢困重，腰膝酸软较甚，畏寒、自汗，轻微手足冰凉，焦虑，舌淡红，苔薄微黄，舌体胖大边有齿痕，舌下脉络轻微迂曲怒张，脉沉弦。中医诊断：眩晕。证属肾精不足之肾阳虚证。立法：温补脾肾，益火助阳。处方：温补脾肾汤加减（经验方）。药物如下：党参15g，干姜6g，白术15g，砂仁10g，熟地黄15g，桂枝12g制附片20g（先煎），杜仲30g，菟丝子30g，怀牛膝15g，枸杞子15g，生姜3片，大枣3粒。7剂，水煎服，每日一剂，早晚饭后1小时分服。

2019年01 月13日二诊：患者自述药后疗效佳，头晕症状明显缓解，仅过劳后出现该症状，睾丸痛止，纳可眠浅，仍诉多梦，小便淋漓不尽缓解，但稍有涩痛，大便可，乏力减轻伴腰膝酸软，偶见焦虑，舌淡红，苔薄白，舌体胖大边有齿痕，舌下脉络轻微迂曲怒张，脉弦，效不更方，继用前法，前方去干姜，更炙甘草为生甘草12g，熟地黄为生地黄15g，加川木通10g，淡竹叶10g，共7剂，服法同前。

2019年01 月20日三诊：药后效显，诸证锐减，小便酣畅，涩痛止，腰酸乏力明显减轻，纳可眠浅，大便可，仅诉仍偶有畏寒，手足冰凉，但病情仍随情志变化加减，轻微口疮，舌淡红，苔薄白，舌边稍有齿痕，脉弦，嘱守效加味继进，加柴胡15g，枳实15g，白芍15g，共7剂，服法同前。

2019年01 月30日四诊：患者自述服药效果较好，仅诉偶有腰酸乏力，畏寒，轻微烦躁，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦，继服前方15剂，患者一般情况良好，嘱其增强锻炼，畅情志，饮食规律，治疗后回访，患者已痊愈，未诉其他不适。

按：该患者初诊时头晕严重，过劳加重，多梦易醒，小便淋漓不尽，夜尿频，偶可出现睾丸疼痛，乏力，腰膝酸软较甚，畏寒、自汗，轻微手足冰凉，烦躁焦虑，舌淡红，苔薄微黄，舌体胖大边有齿痕，舌下脉络轻微迂曲怒张，脉沉弦，提示其虽有虚火，但其本为肾阳虚弱，肾精不固，则应先温其肾阳，固其脾肾，肾精充盛，阳复则眩止。此如清·陈修园《医学从众录·眩晕》[19]篇云:“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；言其实者，言其病象，理本一贯”。由是可以看出肾精虚损，则无法充养脑府，久而成虚，眩晕一病，以虚为主，即使部分有实证表现，亦可能是本虚标实，故给予自拟温补脾肾汤以温补脾肾，益火助阳，方中党参，白术，益气以健运脾气，升举脾阳；熟地以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附、桂以补之。菟丝子、牛膝固精缩尿，逐瘀通经，通淋，诸药合用，共奏补益脾肾，利水通淋之功，然小便利眩止。二诊时诸证减轻，但仍有虚火，可见心火上炎及烦躁稍甚，予同药生用，加木通、竹叶下利心火，则火从小便遗，小便酣畅，痛止。三诊时仍诉轻微手脚冰凉，且烦躁缓解不显，王老师认为患者本身素体虚弱，故在补益脾肾，益火助阳的同时，增加了柴胡、枳实、芍药等行气解郁之药，意在扶正的基础上透邪外出。

结语

王道坤教授依经所言:“盖气血者，后天有形之阴阳也，水火者，先天无形之阴阳也。太极之理，无形而生有形，是治大病，可不以水火为首重耶[20]”，重视补益脾肾，益火助阳之法，从整体上使清阳得升，浊阴得降，外邪得出，眩晕则止之功效，充分的贯彻了“小病治气血，大病治水火”的论治法则，故依此治疗该类型眩晕，收效甚佳。