袁梦石执虚实判兼证治疗原发性失眠

陈伯奡，袁梦石

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

失眠，中医称之为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐[1]。西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以失眠为主要临床表现时，可参照本病辨证论治。长期睡眠障碍或睡眠不足会导致高血压、冠心病、阿尔茨海默病、焦虑症、抑郁症等疾病的发病率增加，影响人的寿命[2]。《全球睡眠调查：中国区域调查报告》显示，我国人群中45.4%的人存在睡眠障碍问题，并与抑郁或焦虑性心理障碍成正比[3]。辨证论治是中医的基本特点，中医药治疗失眠有着独特的经验，研究失眠的中医证候规律能够提高辨证的客观化和疗效的稳定性，具有较全面的指导作用。袁梦石主攻脑血管病及神经退行性病变的中西医结合临床研究，对明清医家内科学说的研究略有心得，对神经内科多种疑难杂病的中医诊治积累了丰富的经验。笔者在跟师学习期间，学习并总结了其治疗失眠的一些独到的见解和经验[4]，和其临床的一些用药规律[5]，并将其整理成文，以飨读者。

执虚实以明因机

失眠在《内经》称为“不得卧”、“目不暝”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》对失眠的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证。延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。中医学认为，失眠的病因主要有外邪所感，七情内伤，思虑劳倦太过或暴受惊恐，亦可因禀赋不足、房劳久病或年迈体虚所致。其主要病机是阴阳、气血失和，脏腑功能失调，以致神明被扰，神不安舍[6]，并将不寐分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等五种证型。

袁梦石指出，失眠的病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，心神不安，多属实证；心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心神不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。目前临床常见的失眠患者，疾病形成多与情志因素相关，无论虚证、实证，都常见情志失常的临床表现。情志致病最常累及肝脏，导致即使是虚证患者，也常夹杂着因肝郁化火、火热内结而生痰浊所致的实证症状。临床许多医者往往在忽略了失眠此病中的实证属性，一味地使用补益药物可能会使患者病情不见好转，而虚烦更甚。所以袁梦石认为，在诊治这一类患者时，首先在诊断时要准确判断病证的虚实，不可一味以虚证治之；再者要注意患者是否有肝郁、情志不舒等兼有的临床表现，于遣方时需兼顾对应病症的治疗；临证嘱患者规律生活作息，调畅情志，配合中药方剂内服，多数患者睡眠质量可明显改善。

辨主次遣方用药

1 首辨虚实，确定治疗原则

失眠在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》对失眠的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直沿用至今。延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。袁梦石认为，从病机上来说，失眠无外乎虚实两端，实者多属肝火、痰热，虚者或为心脾两虚，或为心肾不交，亦有心胆气虚。故辨失眠此病时，先判断虚实，以确定大致的治疗方向，才能使治则不发生偏差。

患者，女，27岁，因“入睡困难2年”于2020年12月1日初诊，整晚不能入睡，伴有头晕，视物模糊，平素易心情烦躁，胡思乱想。舌红，苔白腻，脉细。诊断为原发性失眠，方予自拟涤痰醒神汤加减。处方：法夏 9g，陈皮 12g，茯苓 20g，郁金 10g，竹茹 10g，栀子10g，龙骨 30g，石菖蒲 24g，丹参 20g，党参 20g，枳实12g，柴胡 12g，天南星 6g，白芍 15g，白术 15g。14 剂，1剂/d，水煎服。二诊：2020年12月17日，服药期间失眠症状较前好转，心情见好；稍有腹泻，手指皮肤干裂。舌淡，苔薄白略腻，脉细。予前方去白术，加百合30g，莲子心 5g，淫羊藿15g。14剂，1剂 /d，水煎服。

患者，女，17岁，因“入睡困难1月余”于2020年12月5日初诊，寐时多梦易醒，情绪不佳，伴有纳差、呕吐，大便2-3日一行，实验室检查未见异常。舌淡，苔薄白，脉细。诊断为原发性失眠，方予归脾汤加减。处方：黄芪 30g，党参 20g，当归 10g，炙甘草 6g，茯神20g，远志 6g，酸枣仁 30g，木香 12g，龙眼肉 10g，生姜 6g，首乌藤 30g，白术 10g，法夏 10g，陈皮 10g，竹茹10g，砂仁5g，山药30g，莲子10g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：2020年12月14日，患者睡眠状况较前好转，进食正常无呕吐，易烦躁，仍有多梦，大便每日一行。舌脉同前。处方：前方去远志、龙眼肉、木香、砂仁，加栀子10g、柴胡5g、白芍 30g。7剂，1剂 /d，水煎服。

按语：该2例失眠患者，第一位平素性情郁怒忧虑，肝郁犯脾，痰浊内生，扰动心神，故彻夜不寐，属于实证范畴，方用涤痰醒神汤，方中法夏、陈皮、竹茹、天南星、白术化痰燥湿，郁金、栀子清热除烦，柴胡、白芍配伍理气养阴，党参益气，龙骨、石菖蒲重镇安神，全方共奏清热涤痰、疏肝健脾、安神定志之效。第二例患者脾气素亏，气血化生乏源，心神失养，故见失眠、纳差，属于虚证一类，方取归脾汤，方中重黄芪、配合党参、当归益气补血，茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、首乌藤养心安神，法夏、陈皮、竹茹、生姜化湿止呕，砂仁、木香理气开胃，山药、莲子补肾健脾，全方共奏健脾养心，益气活血安神。这两位患者临床表现都可见烦躁，证属肝郁化火，内火扰动心神，予柴胡、芍药[7]、栀子[8]配合清热疏肝除烦。以上两位患者服药后症状均有明显改善。临床研究表明[9]，实证以肝郁化火和阴虚火旺证多见，虚证以心脾两虚证多见，两位患者符合临床规律；一位属于肝郁化火证，一位属于心脾两虚证，临证明确病证虚实，准确判断证型，对证处方即可取得良好疗效，具有较高的临床参考价值。

2 再辨兼证，完善治疗方案

不寐病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。《素问·灵兰秘典论》云： “心者，君主之官也，神明出焉。”，心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。如思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每致顽固性不寐。由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。若兼有急躁易怒多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。

患者，女，52岁，因“入睡困难10余年”于2020年8月11日初诊，曾多处就诊，病情无明显好转，目前自服佐匹克隆，伴有口干口苦，四肢不温。舌红，苔黄厚，脉弦。诊断为失眠，方予龙胆泻肝汤+酸枣仁汤加减。处方：龙胆草6g，栀子10g，黄芩6g，柴胡12g，木通 6g，车前子 10g，泽泻 10g，当归 10g，生地黄30g，龙胆草 6g，石膏 15g，知母 10g，酸枣仁 30g，川芎10g，百合30g，茯神30g。14剂，1剂/d，水煎服。二诊：患者失眠较前明显好转，已停用佐匹克隆；目前仍有四肢不温，天气骤冷时症状加重。舌淡红，苔白，脉弦。方予桂附地黄丸加减。处方：附子10g，桂枝10g，肉苁蓉 10g，熟地黄 30g，山药 20g，山茱萸 10g，丹皮 15g，茯苓 10g，黄芪 30g，党参 15g，当归 20g，川芎 10g，白芍 10g，木通 10g，泽泻 10g。14剂，1 剂 /d，水煎服。

按语：一诊时患者失眠同时伴有口干口苦，舌红苔黄腻脉弦，手足发凉，此乃真热假寒之表现，肝胆邪热内盛，上扰心神，故有失眠表现；阳气郁闭革阴于外，故四肢不温，治法当“寒因寒用”以龙胆泻肝汤加减[10]，方中龙胆草、栀子、黄芩清热除烦，知母、石 膏[11]、百合滋阴泻热，酸枣仁、茯神兼顾养心安神，全方共奏清热滋阴之效，则病证自除。二诊时患者诉服药后失眠症状明显好转，仍有四肢不温症状，但已无舌红苔黄厚脉弦之表现，加之天气转凉后患者手足不温较前加重，本次就诊可判断以寒证为主，患者素有寒相，一诊治疗后内热已清，故此诊重在补益肝肾，温补肾阳，方用桂附地黄丸加减。

个人用药特色

1 确立主方，多药物搭配

诊治原发性失眠，需先抓住主要病理变化，并据此确立主方，后根据具体症状加用清热除烦、化痰除湿、健脾安神等药物，往往可以取得较好的疗效；而面对长期顽固性失眠，除本证外需要考虑兼证，常需多方搭配、大小方组合，可适当加大某些单味药物的用量。

2 常用药物及加减规律

治疗失眠的最终目的是养心安神，使心神安定，则失眠可愈。对于肝郁、痰湿等实证患者，常用方剂为龙胆泻肝汤[12]、涤痰醒神汤，以疏肝清热，化痰利湿；对于心脾两虚等虚证患者，特别是育龄期女性，归脾汤[13]往往可以取得较好的疗效。袁梦石亦常用柴胡、白芍、栀子配合清热疏肝除烦，用于临床情绪焦躁患者效果明显；原方中使用茯苓时常用茯神代替，取茯神长于宁心安神之效[14]；而酸枣仁归心、肝二经，具有养心安神之功效，《本草经集注》载酸枣仁主治“烦心不得眠”，《雷公炮制药性解》言其可治“夜卧不宁”，对于失眠、焦虑症、抑郁症、神经衰弱等治疗效果明显[15-16]，但单价较高，可根据患者经济条件酌情使用。

结 语

袁梦石治疗原发性失眠，强调首先判断疾病之虚实，实者泄之，予清热利湿法，虚者补之，予养心养血安神法，而使用补益类药物需要根据患者的病情实际情况，不可见虚者即用大量补药，谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之教诲。失眠其病，病程可长达十数年，而西医治疗对药物依赖性极强，给患者的生活造成较大的困扰；而中医治疗，一旦抓住根本病机，对症论治，嘱患者规律生活作息，调畅情志，配合中药内服，多数患者睡眠质量可明显改善。