Morel-Lavallée损伤治疗的研究进展

衡德峰，李 朋，周 楠，王志刚*

（1.滨州医学院，山东滨州256600；2.滨州医学院附属医院创伤骨科，山东滨州256600）

Morel-Lavallée 损 伤 （Morel-Lavallée lesions,MLLs）是一种由剪切暴力造成的皮肤软组织脱套损伤，最早由法国医生 Maurice Morel-Lavallée［1］在1863年治疗从行驶的火车上跌落摔伤的患者发现并描述了这种损伤的特征。伴随着医学技术的发展，Letournel和Judet［2］在总结骨盆髋臼骨折时发现了股骨大转子周围同样特征的软组织损伤，并将这种损伤命名为 Morel-Lavallée 损伤。Morel-Lavallée 损伤在临床上比较少见，并且很容易被漏诊或延误诊疗，特别是当患者仅有单独的软组织损伤时。然而在一些多发伤患者的诊疗过程中，由于骨折或者胸腹部脏器损伤的存在，往往掩盖了软组织损伤的表现，导致被延误诊疗或漏诊［3］。随着多普勒超声和磁共振等医学诊疗技术的发展和人们健康观念意识的增强，越来越多的Morel-Lavallée损伤在早期被诊断出来。文献报道Morel-Lavallée损伤常常发生于大转子区、大腿外侧、骨盆及臀部，但也可能出现身体其他部位［3，4］。Vanhegan等［5］对相关文献进行综述并计算发现发生不同部位的概率分布如下：大转子（30.4%），大腿（20.1%），骨盆（18.6%），膝关节（15.7%），臀区（6.4%），腰骶区（3.4%），腹部面积（1.4%），小腿（1.5%），头部（0.5%）。关于 Morel-Lavallée损伤的治疗方法比较多，但经过治疗后病变容易复发是困扰临床医师的主要难题。其中一些病变容易继发感染或皮肤坏死，这也是影响治疗效果的关键因素。目前关于 Morel-Lavallée损伤的治疗并没有统一的标准［6、7］。因此，本文的目的就 Morel-Lavallée 损伤的不同治疗方法进行综述，为临床诊疗Morel-Lavallée损伤提供依据。

1 非手术治疗

大量的研究关于Morel-Lavallée损伤保守治疗的原则是患者没有疼痛不适症状，从发生到诊断大约在3周以内，没有包膜形成或囊腔形成后容积＜50 ml［3，8-10］。一般来说，急性轻度的 Morel-Lavallée 损伤可以选择卧床休养密切观察治疗。Morel-Lavallée损伤保守治疗最常采用的方法是单纯的弹力绷带加压包扎或抽吸积液后弹力绷带加压包扎。弹力绷带加压包扎是保守治疗过程中和多数手术治疗后的必要的辅助措施［11］。弹性加压包扎有利于病变区的纤维性粘连愈合，但是在一些多发伤或者髋部、臀部和腰骶区很难获得满意的加压包扎效果［12］，尤其是一些多发伤伴有骨折时，在外科手术治疗骨折前，很难获得满意的治疗需要的加压包扎效果。

研究表明：经皮穿刺引流后进行加压包扎治疗，对于避免Morel-Lavallée损伤潜在的并发症至关重要。但是反复经皮穿刺抽吸积液存在较高的复发率和医源性感染的风险。为了减少这种风险，借鉴应用硬化剂封闭病理空洞治疗持续性心包积液和恶性胸腔积液的成功经验，腔隙注射硬化剂治疗Morel-Lavallée损伤常在单次经皮穿刺抽吸失败后应用［5，13］。最常推荐使用的硬化剂主要包括强力霉素、红霉素、博莱霉素、万古霉素、无水乙醇、四环素和滑石粉等［14］。多数的硬化剂会引起Morel-Lavallée损伤周围的组织细胞坏死，导致组织纤维化粘连愈合。尤其是在一些保守治疗后复发的病变中，使用硬化剂治疗可以避免广泛切开清创手术治疗，实现囊腔粘连闭合。注射硬化剂治疗容易出现轻度疼痛；使用滑石粉治疗时容易出现感染等弊端。Morel-Lavallée损伤保守治疗往往需要很长的时间，治疗期间可能由于皮肤血液微循环出现障碍，导致皮肤发生坏死，甚至部分患者会出现浅表组织感染以及引发深部组织感染的可能，更有甚者会出现化脓性骨髓炎［15］。因此 Nair等［16］通过研究认为Morel-Lavallée损伤一旦诊断成立，就应该立即进行手术治疗，彻底清除血肿和坏死组织，从而降低皮肤组织感染甚至坏死的可能。Shen等［12、17］经过研究发现保守治疗的成功率低于50%，并且保守治疗的成功率跟Morel-Lavallée损伤病变的特点和部位有关。Nickerson等［18］的研究表明，当抽吸液体量＞50 ml时，病变容易复发，导致保守治疗失败，也建议手术干预治疗。

2 手术治疗

手术治疗的绝对适应证主要包括Morel-Lavallée损伤并发深部感染或严重的皮肤坏死，或是并发病变组织周围的开放性骨折。手术治疗的相关适应证是保守治疗失败的Morel-Lavallée损伤或是影响治疗闭合骨折涉及手术入路时以及疼痛症状严重影响日常生活时。彻底开放式的清创引流已被证明是有效的，但这种治疗方法损害了营养浅表皮肤组织的真皮下微循环血管丛，存在皮肤坏死的可能。

传统的彻底清创是治疗Morel-Lavallée损伤及软组织感染的主要手段。手术主要包括在病变范围内纵向切开皮肤组织，去除坏死脂肪，冲洗和清创深筋膜层以促进血管重建，使用可吸收缝合线将健康脂肪缝在筋膜上，从而封闭死腔。如果是慢性病变存在包膜，则同时完全切除包膜组织。自1976年，Roncer⁃ay［19］报道以来，经过长期临床实践发现开放清创治疗Morel-Lavallée损伤是非常有效的，因为这种方法可以充分清除坏死组织，包括完全纤维化的假性囊腔的切除，并且可以避免软组织感染［20］。随着微创医疗器械的发展和手术技术的进步，研究人员对开放性清创术后的感染风险和皮瓣存活情况表示担忧，患者不满意于开放清创术后的比较大的切口愈合瘢痕，尤其是一些存在瘢痕体质的患者［14、21］。

为降低开放清创治疗后感染风险和提高皮瓣存活率，不同的微创技术治疗Morel-Lavallée损伤的方法应运而生，其中一些微创治疗手段得到大多数专家的认可。Bomela［22］通过一个小切口进行清创和冲洗引流，治疗了16名患者，经过治疗后除了一名伴有骨盆骨折患者不能保持加压包扎外，其他患者的Mo⁃rel-Lavallée损伤均成功愈合。为了解决伴有移位骨盆骨折的Morel-Lavallée损伤治疗时无法加压包扎的缺陷，Tseng等［23］报道了一种新的技术手段，通过使用病变远近端2 cm的小切口，插入塑料刷清除坏死脂肪组织，然后再用脉冲冲洗病灶，最后放置引流管引流，直到每天引流量＜30 ml时拔除引流管。引流管几乎被普遍认为是外科手术的一部分。一般情况下，外科医生会把其留在体内，直到每天的引流量＜30 ml。对于急性病变，术后引流管一般在1周内移除，对于更多的慢性病变，则在数周内移除。

Liu等［24］介绍一种简单有效的手术方法，通过应用内镜下清创结合经皮皮肤筋膜缝合法治疗Mo⁃rel-Lavallée损伤，在缝合处插入弹性皮管防止打结时皮肤压力引起的皮肤坏死。最后用酒精纱布覆盖患处，并用适当的局部加压敷料包裹，术后8名患者均未出现血肿复发、二次感染、皮肤组织坏死等并发症。为Morel-Lavallée损伤的治疗提供了一种微创治疗的选择。Kim 和 Koc 等［10、25、26］分别通过研究发现，内镜下清创联合强力霉素注射或纤维蛋白胶注射治疗Morel-Lavallée损伤是有效的。但内镜下清创存在神经和血管损伤的风险，虽然风险相对可控，但是跟手术医师操作内镜技术的熟练程度有关。Li等［27］介绍了一种治疗下肢Morel-Lavallée损伤更为操作简单、经济有效的治疗方法，主要包括病变部位微创的小切口清创和环形引流管充分引流以及持续有效的加压包扎。经过该技术治疗后13例患者的Morel-La⁃vallée损伤全部愈合，术后愈合美观获得了患者较高的满意度。

Morel-Lavallée损伤病变组织周围的伴有骨折时的治疗，需要考虑到骨折的治疗时机和治疗方案［28］。Morel-Lavallée 损伤与开放性骨折同时存在时，目前大家公认是处理开放性骨折的同时一期对病变组织进行治疗。但是Morel-Lavallée损伤与闭合性骨折同时存在时，不同的学者对此的治疗存在不同的观点，主要是一期同时治疗或分期分阶段治疗。多数专家认为在骨折固定前需要彻底地清创，避免术后病变区出现血肿，继发感染。Labler等［29］通过临床研究建议待Morel-Lavallée损伤病变稳定后闭合伤口，二期再处理骨折以降低感染的发生率。分期分阶段治疗在临床中被广泛的运用，但是其增加了住院时间、手术次数和时间、失血量以及影响骨折复位，增加了患者的医疗负担。也有一些学者认为Morel-Lavallée损伤病变的早期囊腔内积液无菌或仅有少量细菌，强调在对Morel-Lavallée损伤病变组织清创的同时一期进行骨折切开复位固定［30、31］。他们建议在治疗骨折时，手术切口应尽量远离损伤病灶，这样不仅可以避免病变皮肤组织血供的进一步破坏，还可以降低骨折复位固定出现感染的风险。

3 小结

Morel-Lavallée损伤是一种闭合性的由于皮肤和皮下组织与深筋膜分离造成的一个潜在的非生理性的独特腔隙。一旦误诊或延误治疗后，病变腔隙内残留的血液、坏死脂肪和淋巴组织会导致形成纤维假性包膜。往往后期的治疗比较复杂并且存在较高的复发率。目前关于Morel-Lavallée损伤的文献报道大多数是案例报道和少量的文献回顾性研究，缺乏全面的系统的研究，所报道的治疗时机和方案一直存在争议，尚未形成统一的共识。通过文献综述，本文发现Mo⁃rel-Lavallée损伤的保守治疗基于病变大小、病变部位、损伤严重程度和周围有无并发骨折。手术治疗时要综合考虑骨折治疗和继发感染、皮肤坏死等并发症的因素。早期充分的认识和全面优化的治疗方案可以使患者避免反复手术治疗所带来的痛苦和医疗负担。