髋臼后壁骨折的治疗进展△

郑益钒，汪国栋，刘曦明*

（1.中国人民解放军中部战区总医院骨科，湖北武汉430070；2.南方医科大学第一临床医学院，广东广州510515）

单纯后壁骨折在髋臼骨折中最为常见［1］，多由于高能量暴力伤所致。虽然后壁骨折是一种简单的骨折类型，但它的损伤在不同程度上破坏了髋臼关节面，而且所处解剖位置深，合并伤多，势必会给治疗带来很大的挑战。自上世纪60年代Judet等［2］提出髋臼骨折的分型及手术方法以来，髋臼骨折的治疗方式经过了飞速的发展，诊断和治疗水平得到了巨大的提升。然而大部分临床研究报道的治疗效果优良率都在70%～80%［3］，难以在疗效满意度上实现进一步突破。许多不利因素影响着后壁骨折的治疗效果，且术后潜在的关节退行性变严重降低了患者的生活质量。对后壁骨折治疗难题的研究催发出许多新的内固定方式。本文将对髋臼后壁骨折的治疗及其进展作一综述。

1 后壁骨折分型

Letournel分型系统在临床上的应用最为广泛，分为简单骨折和复杂骨折两大类。后壁骨折属于简单骨折，根据损伤部位的不同又分为：典型的后壁骨折、累及臼顶的后上壁骨折和累及髋臼下角、坐骨结节以及坐骨棘的后下壁骨折［4］。OTA/AO分类系统结合了Letournel分型系统的理念，将臼缘压缩作为分型的附加因素，分型如下：A1.1：后壁简单骨折，A1.1a：后壁简单骨折伴边缘压缩；A1.2：后壁多块骨折，A1.2a：后壁多块骨折伴边缘压缩［5］。正确诊断臼缘压缩非常重要，否则将影响复位质量。国内侯志勇教授［6］团队提出了髋臼骨折“三柱”分型理论，该分型系统强调了臼顶的重要性，并将其与后壁、前壁区分开来，归类为顶柱单独进行研究，因此后壁骨折与顶壁骨折有了明确的界限而不同于Le⁃tournel分型系统。

2 后壁骨折稳定性评估

后壁骨折后髋关节是否稳定关乎着治疗策略的选择。以往的研究通过CT测量的骨折块大小来预测髋关节的稳定性［7，8］，由此产生了3种结果：（1）稳定的髋关节（累及后壁少于20%）；（2）不稳定的髋关节（累及后壁在40%～50%以上）；（3）髋关节的稳定性不明确（累及后壁的范围在20%～50%）。然而对于许多处于第三种情况的骨折，因无法对其稳定性进行明确的判断，是否行手术治疗依赖于骨科医生的临床经验，这将导致某些稳定的骨折接受了不必要的手术治疗，而一些不稳定的骨折因采取保守治疗而带来了患髋功能的下降。为解决这个棘手的问题，Moed等［8］描述了麻醉下动态应力检查（EUA）作为判断髋关节稳定性方法的可行性。目前认为累及后壁≤50%的骨折都有可能是不稳定的，需要行EUA来指导治疗［9］，EUA已成为评估髋臼后壁骨折髋关节稳定性的金标准。

3 后壁骨折的治疗

3.1 保守治疗

对于髋关节稳定且无手术指征的患者，应结合患者的自身情况（年龄、活动水平、期望值）考虑后，再做保守治疗决定。患者早期需要卧床休息，直到急性期疼痛消失，由于髋关节稳定，骨牵引不是必要的治疗措施。康复训练时要注意限制患髋的活动范围，避免髋关节过度内收、内旋和屈曲。伤后6周内可在拄拐下进行部分负重训练，6周后开始逐渐练习完全负重训练，患髋可以进行正常范围的活动［10］。保守治疗过程中要定期复查X线片，密切关注骨折的愈合情况，注意关节有无发生早期病变。

3.2 手术治疗

后壁骨折的手术治疗目标是关节面的解剖复位，恢复头臼匹配性、髋关节稳定性及最大限度的恢复髋关节功能和减少术后关节病的发生率。手术适应证包括髋关节不稳定［11-13］、关节内骨碎片［12-14］、关节面压缩［12，14］、关节内骨折移位＞2 mm［14］、复位后头臼不匹配［12，13］。有学者建议对于年龄＞50岁合并有边缘压缩的、粉碎性的后壁骨折患者需要考虑行全髋关节置换术［15］，这些患者往往在术后早期并发创伤性关节炎。

手术入路：Kocher-Langenbeck（K-L）入路是后壁骨折的标准手术路径。该入路直接到达后壁和后柱区域，需要劈开臀大肌并松解其在股骨处的肌腱附着点，同时也要松解梨状肌和短外旋肌在股骨梨状窝处的肌腱附着点。手术可在侧卧位或仰卧位下进行，俯卧位状态下有利于患肢的牵引，更好地维持股骨头的复位以及此体位下的伸髋屈膝状态还可以减小坐骨神经的张力，降低其损伤的风险。当需要行大转子翻转截骨术以暴露后上壁时，应置患者于侧卧位［16］。改良K-L入路通过在臀中肌与梨状肌之间和短外旋肌与坐骨结节之间建立两个手术窗口，避免了髋部外旋肌和外展肌的分离，该入路的优势在于减少了软组织的剥离，降低了异位骨化的风险，同时也能更好的保护股骨头的血供［17］。但改良K-L入路不适用于粉碎性的、边缘压缩的以及伤后超过10 d的骨折的治疗［17］。Huang 等［18］提出的直接后入路（DPA）同样具有微创和起到血管神经保护的优点，该入路只需取一长约8～11 cm的切口就可以直接显露整个后壁、部分髋关节囊以及臀中肌和梨状肌之间的后柱，其与传统K-L入路相比，在缩短手术时间和减少术中出血量方面有显著优势。改良Gibson入路能够更好地显露臼顶，减少了大转子截骨术的需要，还能降低臀大肌血管神经损伤的风险［19］，由于切口位于髋部和大腿外侧面，当臀部后方皮肤和软组织损伤严重时，改良Gibson入路是个良好的选择。

手术通常在伤后3～5 d进行。后壁骨折的形式不同导致内固定方式多样化，现将后壁骨折的主要内固定方式介绍如下：

3.2.1 单纯螺钉固定

单纯螺钉固定方便，周围组织剥离少，主要适用于单个或2个骨折块骨折的固定，对于更为细小的、粉碎的及位于臼缘的骨折块则固定困难。Im等［20］报道了单纯使用4 mm空心螺钉固定15例后壁骨折患者的回顾性研究，其中5例为简单骨折，10例为中度粉碎性骨折，术中对于单个大骨折块采用2～3枚螺钉，而对于粉碎的骨折采用3～6枚螺钉，最后有14例患者取得了优良的手术效果。有文献报道了在关节镜下使用空心螺钉固定后壁骨折，在某些骨折无明显移位的患者中，此技术有助于早期的功能锻炼和恢复，关节镜下操作还能够同时治疗臼唇和清除关节内游离体［21］。

3.2.2 钢板固定

重建钢板因其具有非常强的可塑性，是治疗髋臼骨折最常用的内固定材料，单独应用时通常用于固定较大的骨折块。对于较为粉碎性的，尤其是涉及距离髋臼边缘1～2 cm以内的骨折时，不能起到很好的固定作用［22］。为此，组合式钢板技术成为了一种必然选择。弹簧钢板联合支撑钢板技术在临床上已经取得了成熟的发展，弹簧钢板的选择多样，常见的有三分之一管状钢板。也有学者使用四分之一管状钢板，在其上面加用重建板时操作相对简单，是一种实用的固定方法［23］。潘昌武等［24］报道的AO微型接骨板技术运用灵活，可按需调整长度，能对小骨折块及臼缘骨折进行良好固定，联合重建板固定可对后壁粉碎性骨折提供足够的生物力学稳定性。Kilinc等［25］报道了使用“新月形”技术的双C形重建板固定后壁骨折，在后壁放置的内侧钢板可与外侧钢板在远端和近端重叠，从而增加了外侧钢板的支撑效应，达到了更好的整体固定强度，这与通过增加外侧钢板的螺钉来提升固定强度有所不同，新月形技术可以降低螺钉穿透关节的风险。Li等［26］使用两块平行重建板固定后壁骨折，在坚强固定的同时避免了骨折碎片的破坏，保护了血供从而促进骨折愈合。Cho等［27］提出用多块2.7 mm可变角度锁定加压钢板固定粉碎性后壁骨折中取得了非常好的功能结果，是一种替代弹簧钢板技术的较好方法，虽然每个骨折块都能得到锁定钉的角度稳定固定，然而需要注意螺钉穿透关节的风险。对于累及臼顶的后上壁骨折，除了使用标准的后壁钢板固定外，Askam等［28］在骨折块的顶端补充了一块1/3管状支撑钢板，不仅能更好地完成复位，还能为后上壁骨折块提供更大的抗剪切力作用，这解决了传统钢板不能很好的固定臼顶骨碎片和提供理想的生物力学稳定性问题。

3.2.3 其他内固定方式

组合式钢板内固定方式被广泛应用于后壁粉碎性骨折的固定。髋臼三维记忆固定系统（aretabular tri⁃dimencional memory fixation system,ATMFS）是另一种实用的内固定材料，Zhang等［29］使用ATMFS固定后壁粉碎性骨折的疗效与常规钢板螺钉组相当，术中出血量更少，在固定边缘压缩骨折时有优势，但不适用于固定臼顶骨折的患者。有学者使用钛网治疗粉碎性后壁骨折，将钛网根据不同骨碎片的大小进行分割，以覆盖每一个骨折块并用螺钉固定，最后用塑形的重建板压住钛网。钛网可以固定每个骨折块，避免小碎片的移位，具有可靠的固定强度［30］。对于严重粉碎的、边缘压缩的以及后壁缺损的陈旧性骨折，需要使用骨移植术，移植骨的来源主要为自体髂骨、大转子骨和同种异体骨。随着计算机辅助技术在骨科领域的进一步发展，3D打印假体用于骨缺损的治疗成为可能。张彦超等［31］报道了3D打印的多孔钛钢板假体用于髋臼后壁严重骨缺损的初步治疗成果，所设计的假体具备诱导骨组织长入和生物力学性能良好的优点，能够精准的匹配骨缺损区域，假体表面的氮化钛涂层能够有效修复关节面，在临床上具有一定的应用价值。

4 影响后壁骨折治疗效果的因素

后壁骨折虽为简单骨折，但治疗难度较大，研究发现单纯后壁骨折和累及后壁的骨折治疗效果较差［32］。这可能与后壁作为组成髋关节的承重部位有关，后壁的破坏显著改变了髋关节的载荷传导机制，长期影响下逐渐引起髋关节病变。一些学者对影响后壁骨折治疗效果的因素进行了研究，其中骨折的复位质量对取得满意的疗效最为重要［13，33，34］。Firoozabadi等［35］的研究表明，术后CT显示的骨折间隙和台阶均在1 mm以内的病例，可以最大程度的降低发生创伤性关节炎的风险，在长达9年的随访中未出现需要接受髋关节置换的患者，而如果骨折间隙或台阶在1～4 mm或≥4 mm，这类患者分别有10%和54%的概率要面临髋关节置换的风险。其他不利因素还包括髋关节脱位的复位延迟［11，34］、术前神经损伤［14］、关节面压缩骨折［36］、关节内粉碎性骨折［11，34］、残余骨折间隙 ＞1 cm［34］、骨折累及臼顶［34］、年龄＞55岁［11，34］、体重指数＞25［33］和全身其他部位合并伤［14，33］。不同文献所报道影响因素有所不同［26］。此外，术后并发症如异位骨化和股骨头坏死也降低了髋臼骨折的预后［26］，选择改良的手术入路和术中规范操作都有助于降低术后并发症的发生率。

总之，髋臼后壁骨折虽为简单的骨折类型，但治疗颇具有难度，尤其是当骨折为粉碎性、合并边缘压缩或累及臼顶时，通常伴随着不良的功能结果。目前已经出现多种不同的组合式钢板内固定方法，而灵活运用及选择正确的内固定方式才能够维持好骨折的复位。随着新的内固定材料的研发以及更多的临床和基础研究，后壁骨折的治疗将有望得到完好的解决。