梅毒性冠状动脉口狭窄的诊治研究进展

张芙蓉 毕新岭

海军军医大学附属长海医院皮肤科，上海200433

心血管梅毒是梅毒的重要致死原因之一， 10%～30%未经正规治疗的梅毒患者可发展为心血管梅毒[1]。 过去认为从感染到出现心血管症状的时间为10～25年[2]，但也有报道从梅毒螺旋体感染到出现心血管病变可短至2年[3]。 梅毒性冠状动脉口狭窄是心血管梅毒的表现形式之一，梅毒性主动脉炎是其发病基础，常常与梅毒性主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤等心血管梅毒症状伴发。国外曾报道14%的心血管梅毒患者同时患有冠状动脉口狭窄与主动脉瓣关闭不全，87%的梅毒性冠状动脉口狭窄患者伴有主动脉瓣关闭不全，近20%的主动脉瓣关闭不全患者可显示冠状动脉口狭窄[4]。 随着超声、造影技术，以及介入治疗和瓣膜手术的开展，梅毒性冠状动脉口狭窄等心血管梅毒检出病例增多，本文对近年来国内外梅毒性冠状动脉口狭窄的诊断和治疗方面的研究进展进行了综述。

一、梅毒性冠状动脉口狭窄的诊断进展

1.血清学检查

梅毒血清试验分为特异性梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验。 非梅毒螺旋体抗原试验一般用作筛查试验，也可用于观察疗效、复发及再感染，常用的有性病研究实验室试验（VDRL）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）和快速血浆反应素试验（RPR）等，检测时要注意前带现象、极早期及部分晚期梅毒引起的假阴性和某些免疫性疾病、HIV 感染、病毒性肝炎及恶性肿瘤等引起的假阳性反应。 特异性梅毒螺旋体抗原试验常用的有荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA），灵敏度和特异性均较高，可用作梅毒感染确证试验。 目前临床检验也常用ELISA、化学发光法检测梅毒特异性抗体。 有心血管异常表现的患者梅毒血清学试验阳性并不一定能够诊断心血管梅毒，阴性也不能完全排除心血管梅毒的存在。 Roberts等[5]通过尸检证实在90 例梅毒性主动脉炎的患者中，有40例曾行VDRL 或FTA-ABS 检测，仅有28 例呈阳性反应。 为避免心血管梅毒的漏诊， 建议临床采用TRUST 或RPR 与ELISA 法进行梅毒初筛试验，并联合TPPA 确认。

2.影像学检查

目前临床对于冠状动脉狭窄的诊断主要采用冠状动脉造影技术，可以准确查找狭窄部位，明确病变的范围和严重程度，但有一定创伤、射线辐射量大、操作技术相对复杂。 血管内超声是有创性的心导管技术和无创性的超声技术相结合的一种诊断方法，和冠状动脉造影相比，血管内超声不需要造影剂注射，准确地反映出冠脉的狭窄程度同时还可以辅助指导冠脉介入治疗，但血管内超声具有导管检查的常见风险，检查费用高，设备较为昂贵[6]。

心脏冠状动脉CT 成像技术空间分辨率高且扫描时间短，成为冠状动脉疾病检查的一个重要发展方向。 多层螺旋CT 冠状动脉成像对冠状动脉管腔的大小可以通过增强扫描及后处理技术得到清晰显示[7]，其强大的后处理和心电门控技术有助于呈现主动脉根和主动脉瓣膜异常，准确评估冠状动脉狭窄程度并指导血运重建[8]；氟脱氧葡萄糖F-18 标记正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）对大血管血管炎的灵敏度和特异性分别为92%和89%～100%[9]， 有助于尽早发现梅毒性主动脉炎，避免进展为冠状动脉口狭窄。

磁共振成像技术可以实现冠状动脉显像，评估心脏结构和功能及主动脉瓣关闭不全。Tsitouridis 等[10]研究证实心脏磁共振成像可以监测支架植入术前后心肌功能变化，对冠状动脉支架植入术后患者的疗效观察与随访有指导作用。

3.组织病理

组织病理对梅毒性冠状动脉口狭窄鉴别诊断具有重要价值。 冠状动脉口狭窄患者可在导管介入治疗、主动脉瓣膜置换时取材，组织样本通常表现为淋巴细胞、浆细胞、组织细胞混合浸润，局部可出现坏死。 过去常采用银染法发现螺旋体，阳性检出率低，因此国内外报告通过病理检查直接获取螺旋体的证据较少。 加拿大曾报道1 例58岁左冠状动脉口约90%狭窄合并升主动脉炎的患者，他在接受升主动脉弓紧急置换术和冠状动脉搭桥术的同时取瓣膜组织，银染后镜检发现大量梅毒螺旋体[11]。近年来随抗体标记技术的发展，可通过免疫组化的方式进行螺旋体标记染色， 大大提高了阳性率，但如果患者经过了驱梅治疗，随后进行手术时取得的样本检测阳性率下降[12]。

二、梅毒性冠状动脉口狭窄的治疗进展

1.驱梅治疗

根据心血管梅毒推荐治疗方案[13]：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，应从小剂量开始注射青霉素以避免发生吉海反应，治疗早期要密切注意心前区及肋骨下疼痛情况，避免治疗不当造成病情加剧或死亡，同时应提前告知患者即使按合理治疗方案也可能由于瘢痕形成而损害心功能。 通常水剂青霉素G，第1 天肌肉注射10 万U；第2天10 万U，2 次/d，肌肉注射；第3 天20 万U，2 次/d 注射；从第4 天起可普鲁卡因青霉素G，每天80 万U，肌肉注射，连续20 d 为1 个疗程，共2 个疗程或更多，疗程间停药2 周；或苄星青霉素240 万U，分双侧臀部肌肉注射，1 次/周，共3 次。对青霉素过敏者可用多西环素或盐酸四环素替代。

2.介入治疗

随着器械改进和相关药物的发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术越来越成熟，已成为治疗该疾病的有效方法之一，其中药物洗脱支架是目前PCI 主流。 与冠状动脉旁路移植术（CABG）相比，PCI 痛苦小，费用低，明显提高生活质量。我国PCI 指南（2016）[14]对于血运重建策略的选择建议如下：PCI 适用于中等范围以上心肌缺血或有存活心肌的证据，伴有前降支受累的单支或双支病变， 能达到完全血运重建者；PCI 成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变；能够进行完全性血运重建的多支病变；有外科手术禁忌证或外科手术高危，或要接受非心脏外科大手术者；急性冠状动脉综合征，尤其是急性心肌梗死患者。 国内报道1 例因急性非ST 段抬高型心肌梗死入院患者，冠脉造影显示左主干开口约95%狭窄及右冠脉口约99%狭窄，进行PCI 治疗术后复查显示狭窄消失，随访期间未发生心绞痛[15]。 巴西[16]和罗马尼亚[17]学者都曾报道过急性ST 段抬高型心肌梗死的梅毒性左主干开口狭窄经皮冠状动脉介入治疗成功的病例，可见PCI 在冠心病治疗中的价值早已在国内外获得肯定。 国内有报告支架内再狭窄用切割球囊预处理可充分减小残余狭窄避免夹层产生，使用紫杉醇涂层球囊也能更好地抑制血管内膜增生，降低再狭窄发生率[18]。有研究报道即使使用药物洗脱支架，再狭窄的发生概率仍在10%左右，10%～20%的患者在PCI 术后3～5年内仍需 接 受CABG 手 术[19]。

3.外科手术治疗

对于严重的梅毒性冠状动脉口狭窄除相应的内科治疗外，手术治疗是心肌血运重建、延缓左心衰进展、防止心肌梗死等严重并发症的快速而有效方法。 CABG 是复杂冠状动脉病变患者最常用的血运重建方式，2018年欧洲心脏病学会心肌血运重建指南[20]推荐对于合并糖尿病、充血性心力衰竭的严重多支血管病变患者，左心室射血分数≤35%，SYNTAX 积分>32 分的左主干病变患者应首选CABG。 临床经过PCI 再次狭窄的患者通常也选择CABG。移植物可选用乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉或大隐静脉，且动脉性移植物多数能获得更好的远期疗效，研究表明以左乳内动脉为桥血管长期通畅率更高，患者生存率提高[21]。然而，CABG 应注意病变中持续的炎症可能导致移植术吻合口再狭窄；另一方面自身原位血管和桥血管血流相互竞争，可能加速原位血管闭塞，也影响桥血管的通畅性[22]。

目前尚无文献报道CABG 与PCI 对于梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉开口严重狭窄的长期疗效的比较分析，术后随访都至关重要。 临床上应根据患者是否具有丰富的冠状动脉侧支循环，是否同时合并需要处理的主动脉瓣反流以及患者是否可以耐受开胸手术等综合因素，在循证医学提供的证据支持下由心血管医生团队结合患者的病情及意向决定进行何种治疗。

三、结语

心血管梅毒特别是梅毒性冠状动脉口狭窄常常造成严重的后果，而患者出于社会因素等考虑往往隐瞒病史，因此在实验室血清学检查及影像学证据提示下，对冠状动脉口狭窄的患者应完善相关病史采集，避免梅毒性冠状动脉口狭窄的漏诊，根据临床症状等充分评估，必要时选用CABG 和PCI等合理治疗方案，在心血管症状稳定后给予驱梅治疗并严密随访。

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