胆盐输出泵与胆汁淤积关系的研究进展

冯红，王翔

胆汁酸是胆汁的重要成分之一，由胆固醇转化而来，其合成的经典通路在肝脏，是以肝细胞内质网上的胆固醇7-羟化酶（CYP7A1）为主要限速酶，经一系列催化反应而生成。胆汁酸除在胆固醇、脂质、糖类等代谢中发挥重要作用外，还作为信号分子参与多种生理功能调节。在生理情况下，胆汁酸结合甘氨酸或牛磺酸形成胆盐，并在转运蛋白的帮助下完成肝肠循环［1-2］。胆汁淤积是指胆汁分泌或排泄障碍引起血液或肝脏中胆汁酸水平异常升高，表现为黄疸、瘙痒等一系列症状［3］。胆盐输出泵（BSEP）是胆汁酸外排最重要的转运体，BSEP 在药物所致的胆汁淤积症中扮演重要角色。本文就BSEP 与胆汁淤积的关系进行综述，旨在为胆汁淤积的治疗和机制研究提供参考。

1 BSEP 在胆汁淤积发病机制中的作用

胆汁不仅是吸收脂类、肠道消化过程中重要的分泌物之一，也是循环分泌和清除药物、致癌物、毒素、代谢产物及内源性化合物的重要途径。胆汁的形成与肝细胞有关，肝细胞具有高度分化性，肝细胞顶端膜构成毛细胆管腔，基底外侧面朝向肝血窦，其间具有一个特殊装置将细胞旁间隙封闭，以隔开肝血窦与毛细胆管，防止胆汁反流进行血液循环［4-5］。胆汁形成后经毛细胆管进入小叶间胆管，再汇入胆管及胆总管。BSEP 蛋白特异性表达于肝脏组织中，是肝脏从血液中清除胆汁酸盐的限速步骤［6-7］。上述任何环节出现胆汁分泌或排泄障碍，均可导致胆汁在肝内及体循环内过度堆积成为胆汁淤积。BSEP 蛋白是肝细胞膜侧主要胆酸转运体，主要转运甘氨酸和牛磺酸结合型胆汁酸，BSEP 与胆汁酸的亲和力因胆汁酸结构不同而存在差异，亲和力大小顺序依次为牛磺鹅脱氧胆酸（TCDCA）、牛磺胆酸（TCA）、牛磺熊脱氧胆酸（TUDCA）、牛磺脱氧胆酸（TDCA）、甘氨胆酸（GCA）、胆酸（CA）［8］。当BSEP 蛋白功能异常或表达减少时，阻碍胆汁酸外排至胆管，从而造成肝内胆汁淤积［9-10］。除此之外，BSEP 蛋白还具有转运3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂类药物的作用，而曲格列酮、利福霉素、格列本脲等药物虽然不是BSEP 蛋白转运底物，但可通过与其相互作用而抑制胆酸输出，形成药物性胆汁淤积。长期胆汁淤积可损伤肝细胞，后发展为肝纤维化或肝功能硬化，严重者可进展为肝癌或肝功能衰竭。

2 BSEP 基因多态性与胆汁淤积的关系

BSEP 是低γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）的进行性家族肝内胆汁淤积症患者的致病基因，属于腺苷三磷酸结合盒转运蛋白，BSEP 蛋白特异性表达于肝脏组织中，是肝脏从血液中清除胆汁酸盐的限速步骤。有研究显示，胆汁淤积型疾病的发生与患者BSEP 基因的突变存在一定的关系［11-12］。BSEP基因的突变能够遍布该基因的全部28 个外显子，而产生基因突变后导致的最为常见的病症就是胆汁淤积，因此认为两者之间存在明显的关系［13-14］。BSEP 的基因突变包括错义突变、无义突变以及框移几种形式，当基因突变会导致BSEP 功能产生障碍，进而引起胆盐输出缺乏，对胆汁分泌产生影响，进而导致患病。宋昭逸等［15］用40 只SD 孕鼠为研究对象，随机分为4 组。对照组颈部皮下注射植物油2.0 ml•kg-1•d-1，低剂量组颈部皮下注射17α-乙炔雌二醇1.0 ml•kg-1•d-1，中剂量组颈部皮下注射1.25 ml•kg-1•d-1，高剂量组颈部皮下注射1.5 ml•kg-1•d-1。妊娠第21 天时，检测孕鼠血清与肝脏组织BSEP 蛋白表达量，结果显示，BSEP 表达量与剂量呈负相关，提示雌激素诱导孕鼠肝内胆汁淤积的机制可能与其降低BSEP表达水平，使胆汁酸代谢转运功能降低有关。顾丽萍等［16］临床试验发现，30 例妊娠期肝内胆汁淤积孕妇胎盘组织BSEP蛋白表达量低于正常胎盘组织，认为胎盘组织BSEP 蛋白表达降低可能与妊娠期肝内胆汁淤积发生有关。同时还有研究指出，BSEP 基因多态性分布是导致胆汁淤积的易感因素，但是这种结果的产生存在一定的地域影响，在国内的研究中对BSEP 基因rs473351 位点进行基因分型检测发现多态性情况较为罕见，大多数为GG 纯合子基因型。但是对胆汁淤积症患者进行检测发现在rs2287622 位点检测出携带C 等位基因的患者患病风险相对较高，因而提示基因多态性分布与胆汁淤积症发生风险存在一定的相关性［17-18］。

3 BSEP 蛋白与胆汁淤积发病的关系

BSEP 蛋白是肝细胞膜侧主要胆酸转运体，主要转运甘氨酸和牛磺酸结合型胆汁酸，BSEP 与胆汁酸的亲和力因胆汁酸结构不同而存在差异［19］。当BSEP蛋白功能异常或表达减少时，阻碍胆汁酸外排至胆管，从而造成肝内胆汁淤积。除此之外，BSEP 蛋白还具有转运HMG-COA 还原酶抑制剂类药物作用，而曲格列酮、利福霉素、格列本脲等药物虽然不是BSEP 蛋白转运底物，但可通过与其相互作用而抑制胆酸输出，形成药物性胆汁淤积［20-21］。啮齿动物和人类肝脏中BSEP 的表达受到多种核受体高度调节，如受法尼醇X 受体（FXR）直接调控BSEP，胆汁酸可通过与FXR 结合促进BSEP 转录。FXR激动剂如3-（2，6-二氯苯基）-4-（3'-羧基-2-氯二苯乙烯-4-基）氧甲基-5-异丙基异恶唑（GW4064），鹅去氧胆酸（CDCA），奥贝胆酸（OCA）可增加BSEP 信使核糖核酸（mRNA）水平和蛋白水平表达，促进胆汁酸外排出胆管。另有文献报道，FXR 小鼠体内BSEP 蛋白表达下调，导致肝内胆汁蓄积造成肝损伤［22］。遗传性肝病的产生与BSEP 缺陷有明显的关系，对存在胆汁淤积症患者的肝脏组织标本进行检查发现其BSEP 蛋白表达明显减少，存在一定的BSEP 缺陷，而当BSEP 缺陷产生时多见其基因突变表现为错义性突变，再次提示BSEP 蛋白表达对胆汁淤积产生影响同时也与基因的变化存在联系。

4 调节BSEP 与胆汁淤积治疗的关系

BSEP 低表达是造成胆汁淤积的发病机制之一，进而以BSEP 为靶点治疗胆汁淤积的药物研究不断增加。实验研究发现，降黄合剂Ⅱ号可通过上调肝组织中BSEP 表达，改善阴黄证肝内胆汁淤积模型大鼠肝损伤［23］。滨蒿内酯上调FXR、BSEP 蛋白表达，降低胆总管结扎大鼠血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL），同时减轻患者炎症相关因子表达水平，改善大鼠肝内肝内胆汁淤积症状［23］。此外，文献报道显示，中草药如乳茵栀黄注射液、蒲公英乙酸乙酯提取物及咖啡酸、赤芍总苷、溪黄草水提液等均可通过上调BSEP 表达来缓解肝内胆汁淤积［24］。临床实践发现，通过用药对BSEP 表达进行调节能够有效改善患者胆汁淤积症状，对患者临床症状改善具有明显作用，提示对BSEP 进行调节的靶向治疗是改善患者胆汁淤积症状的重要方式。BSEP 与胆汁淤积之间的关系研究也为临床治疗提供了更加有价值的治疗实施建议，为临床治疗效果的提升产生了重要影响。

5 小结与展望

近年来，随着人们生活水平的不断提高，胆汁淤积性肝病发病率呈逐渐上升趋势，其发病机制和治疗靶点成为研究的焦点，BSEP 与胆汁分泌密切相关，故在胆汁淤积性肝病发生发展及治疗方面将彰显其重要性。但KHAMBU 等［25］在肝自噬缺陷小鼠研究中发现，Atg 7-/-或Atg 5-/-小鼠发展为胆汁淤积性肝损伤，主要原因是FXR 抑制导致BSEP 功能障碍所致，同时在该实验中发现细胞氧化应激反应中的关键因子（Nrf2）参与FXR 调节。FXR-/-小鼠中观察到BSEP mRNA仍有表达，提示BSEP 的调控可能还有其他因子的参与［26］。探讨BSEP在胆汁淤积性肝病治疗中的角色还需进一步深入研究。