以眩晕为首发症状的破伤风感染1例报道

薛令军，张晓锋，刘卫海，邓金虎

(青岛大学附属威海医院 耳鼻咽喉科，山东 威海 264200)

破伤风多是人体外伤后破伤风杆菌进入体内，产生毒素导致骨骼肌痉挛或麻痹，来势凶猛，处理困难，病死率高。临床存在着不典型破伤风感染情况，笔者于2018年收治不典型破伤风感染患者1例，以眩晕为首发症状，报道如下。

1 临床资料

患者,女，45岁，因发作性眩晕2 d来我院就诊。眩晕呈水平旋转性，发作期持续半小时左右，有时伴恶心及呕吐，无神志不清，无四肢抽搐。无耳鸣及听力下降。查体：双眼水平扭转形眼震，快向向右。前庭冷热试验示左侧前庭功能减弱。纯音听阈检查示听力结果无异常。初步诊断：前庭神经炎。诊疗计划：给予地西泮抗眩晕治疗；给予前列地尔改善内耳及前庭神经供血。患者入院经治疗后眩晕减轻。第2天眩晕再次发作。行颅脑CT示无异常。遂继续以上药物治疗。但眩晕发作次数无减轻，且有不自主牙关闭合现象，第3天出现牙关闭合加重，头部后仰规律性抽搐，初为间歇性，后抽搐持续时间越来越长。但一直未出现神志不清及四肢抽搐。行颅脑MRI排除脑部器质性病变。行脑电图排除癫痫发作。经仔细询问外伤史后患者述2年前左脚曾被钉子扎伤，当时未就诊自行愈合。考虑为破伤风感染。遂立即请感染科会诊确诊，并转入重症监护病房，后渐出现全身抽搐及憋气，给予大剂量破伤风抗毒素及青霉素治疗，并严密观察生命征象，特别是呼吸情况(备气管切开)，病情逐步稳定，7 d后患者康复出院。

2 讨论

以破伤风为主题词查找CNKI近5年文献，共查到458篇，经过剔除后有效文献280篇。没有以眩晕为首发症状的发病者，其中较接近的头型破伤风1篇，由晏晨在临床急诊杂志报道。头型破伤风是破伤风中的一种较为特殊并且罕见的类型，占所有类型破伤风的1%～3%[1]。头型破伤风早期最常见的临床表现是牙关紧闭合并1支或多支脑神经麻痹或痉挛症状，可累及面神经、舌咽神经、迷走神经、动眼神经及三叉神经运动支等，因而可出现面瘫、构音障碍、上睑下垂等表现。个别病例以吞咽障碍为首发症状。

本病例则以前庭神经受累而致前庭神经功能下降，典型表现为急性眩晕发作，其临床特征包括眩晕、恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等[2]；体征有朝向健侧的水平扭转性眼震；实验室检查显示头脉冲试验(head impulse test, HIT)异常、冷热试验异常、前庭肌源性诱发电位消失或幅度降低等[3-4]。经过排除其他诊断后诊断为前庭神经炎。人类对破伤风的免疫力来于后天免疫接种，有些人可以获得终身免疫，但绝大部分人在免疫10年内维持抵抗破伤风杆菌感染的有效浓度，随着时间推移，抵抗破伤风杆菌感染的能力下降[5]。所以一旦外伤后均需要及时注射破伤风抗毒素预防感染，破伤风感染患者并不多见，但因为破伤风感染来势凶猛，病情危重，处理困难，病死率高，全球有近100万患者死于此病[6]。因此破伤风发病时及时正确的诊治对降低死亡率非常重要。本例患者就诊时并无破伤风典型发作症状，仅表现为眩晕，此后在眩晕诊治过程中出现规律性肌肉痉挛，未能及时确诊，依靠仔细追问病史获知该患者在2年前左足底被鞋钉扎伤，未就诊而自行愈合，结合患者怕见光，肌肉规律性收缩，考虑为破伤风感染。遂调整治疗措施[7]，包括：①患者隔离，环境安静避光，准备吸痰装置、氧气、气管切开包等急救用品；②中和毒素；③控制痉挛，抗眩晕治疗。给予安定、杜冷丁及非那根肌注，每日2～3次；病情较重者，静脉缓慢滴入安定10 mg，视病情可随时用药；④防治并发症。

以单纯眩晕就诊的破伤风感染目前在国内外文献未见报道。本病例就诊时以外周性眩晕为唯一症状，故首诊于耳鼻咽喉科，但治疗过程中出现头部后仰的不典型肌肉抽搐征象，诊断明确的主要因素是接诊医生出现疑问后通过追问病史，得知患者2年前曾有脚部外伤史，遂考虑破伤风感染的可能性，破伤风感染如何导致前庭功能低下原因不得而知，考虑其发病机制可能与头型破伤风类似，表现为单侧前庭神经麻痹症状，重要的是此患者及时得到转诊，经过正确的治疗和完善的生命体征监测脱离危险[8]。本病例提示必须熟练掌握破伤风感染诊治措施，保持对破伤风感染的警惕性。