复合手术室在基层医院脑血管疾病诊治中的临床应用（附11例报道）

吴亚军 丁建魁 吴 喜 额布日勒图 徐建新 孙 舰 许玉柱 姜 昊

自2011 年Murayama 等[1]报道复合手术室在神经外科手术中的应用后，国内外已有很多医学中心配备复合手术室，并应用于脑血管疾病的治疗。我院2015年5月也配备了复合手术室，并应用于临床，现就复合手术过程中的初步经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象11 例中，男7 例，女4 例；年龄38～63岁，平均46.2岁。颅内动脉瘤5例，均发现蛛网膜下腔出血，术前Hunt-Hess 分级2 级4 例，3 级1 例。脑血管畸形2例，均为出血病例，形成血肿。脑底异常血管网病4 例，其中出血1 例，缺血2 例，出血、缺血交替发作1例。

1.2 影像学资料 颅内动脉瘤术前均行头颅CT 检查，术前CTA 检查1 例，术中均行DSA 检查，大脑中动脉动脉瘤2例，后交通动脉动脉瘤1例（双侧，术中只处理了责任动脉瘤），前交通动脉动脉瘤2例。脑血管畸形术前均行头颅CT 检查，术中行DSA 检查，大脑中动脉分支供血1 例，大脑后动脉分支供血1例。脑底异常血管网病术前均行头颅MRI+MRA 检查，术中均行DSA检查，术后复查头颅MRI+MRA。

1.3 手术方法 所有病例均进DSA 检查明确病变情况，以提供最好的诊疗计划。①颅内动脉瘤：采取术前造影+动脉瘤夹闭+术中造影；②脑血管畸形：术前造影+切除+术中造影；③脑底异常血管网病：术前造影+颞浅动脉-大脑中动脉分流术2例，术前造影+颞肌贴敷术2例。

2 结果

2.1 手术情况 术中造影显示动脉瘤均完全夹闭（图1），畸形血管团均全切除（图2）。脑底异常血管网病术后无出血、癫痫、短暂性脑缺血发作（图3）。

2.2 随访结果 术后随访1～7 个月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价预后。颅内动脉瘤5例中，mRS0分4例，2分1例；脑血管畸形2级及脑底异常血管网病4例mRS评分0分。

3 讨论

复合手术室最早用于心血管疾病的手术。近年来，逐步在神经外科领域发展、应用，并逐渐完善流程[1～3]。对于复合手术室的适应证仍存在争议，但国内外已有各种脑血管疾病治疗报道[2，4]。

对于出血性脑血管疾病，DSA 对于术前明确诊断，术中精准定位、评估，术后即时验证手术效果，查缺补漏尤为重要。复合手术模式，提供了有效的解决方案，且可达到同步、即时、有效，尤其对于复杂的脑动静脉畸形、巨大颅内动脉瘤、脑底异常血管网病血运重建术等临床高风险手术，单纯应用某一种手术方式都无法达到满意效果的病人，尤为适合[5，6]。

复合手术治疗出血性脑血管疾病相对传统手术有如下优势。①颅内动脉瘤的治疗：对于复杂动脉瘤采取手术或血管内治疗，单一方法常无法解决。而复合手术模式下，可以使过去需要分期治疗的情况，变为一站式完成[3]。传统手术夹闭动脉瘤，术中可应用荧光造影，但只能观测直视下血管，无法显示深部血管情况，并无法排除是否为反流显影。复合手术室系统能够术中行DSA，去除骨窗、脑组织等影响，多角度观察动脉瘤夹闭情况及周边血管状况。文献报道，常规颅内动脉瘤夹闭术后不完全夹闭率为6.3%，载瘤动脉狭窄率为5.7%[7]。本文5 例动脉瘤未发生载瘤动脉狭窄、穿支闭塞；1例后交通动脉动脉瘤首次夹闭后造影示瘤颈残留，通过二次调整动脉瘤夹最终达到完全夹闭；1 例术后出现轻度偏瘫，考虑与重度血管痉挛所致脑梗死有关。复合手术室，除了行术中DSA外，还可同步行球囊临时阻断载瘤动脉、同期处理无法夹闭侧动脉瘤等。本文1例双侧颈内动脉后交通段动脉瘤，因经济原因，未能同期行对侧动脉瘤的血管内治疗，待二期处理。

②脑血管畸形的治疗：复杂型脑动静脉畸形，单一方法治疗困难，手术风险大，致残率、病死率较高，复合手术提供了新的治疗方案[4，5]。传统联合手术多是在DSA明确供血动脉、引流静脉等情况下，先行部分栓塞或分次栓塞，然后再行开颅手术切除畸形血管团，使病人需行多次手术、麻醉，相应诊疗风险、并发症发生机会增加，另住院时间、住院费用均增加[5]。复合手术室多采用一站式手术模式，即DSA检查明确诊断+介入栓塞+血肿清除+切除畸形血管团+术中造影+再次切除，尤其适用于急诊出血病例。术中DSA 可提供畸形血管团的供血动脉、引流静脉的全面信息，部分栓塞供血动脉或危险结构（动脉瘤），可降低畸形血管团的血流量，使病灶和引流静脉张力降低，从而降低分级，易于手术切除。病灶栓塞部分，与周边脑组织形成固定边界，在分离畸形血管团过程中，提供良好的切入点。赵继宗等[3]认为术前栓塞是否可以显著降低手术风险、减少出血尚需要数据支持。我们认为，栓塞后因瞬间血流动力学变化，可加大危险结构破裂出血、灌注压突破风险，更应一期切除病灶，复合手术可提供更多的便利条件。

③脑底异常血管网病的治疗：复合手术室可提供术前诊断，术中明确血运重建再通情况。本文病例术前均非同步行DSA 检查明确诊断，而后分别行颞肌贴敷术及颞浅动脉-大脑中动脉分流术。

复合手术模式仍存在有待解决的问题：①体位选取及置鞘问题：置鞘部位可依据体位而选取[2]，如仰卧位可选取右侧股动脉置鞘，利于介入医生操作；如选取侧卧位，可选取对侧股动脉穿刺，降低术中介入操作过程中污染可能，并便于医生低位操作；如选取俯卧位，则需要提前置入长鞘，以防受压变形。体外部分可适当多留一部分，并保持无菌保护。

②操作台布置：需多次介入治疗及开颅手术交替进行时，建议应用插入式器械托盘，便于术中撤离托盘，节约术式转换时间。铺无菌巾，需考虑术式转换便利性。我们采取全颅消毒，头部依次铺设底层无菌巾、开刀巾。在铺大孔巾之前，予以颈部消毒区以下躯干部分按照介入手术要求铺设开刀巾、孔巾，其中孔巾头端应达到颈部消毒区边界。孔巾上面加盖一层无菌大单。这样可保证术中造影时，随时掀开最表层无菌大单后，头部及腹股沟区无菌范围不被污染。而后，继续铺头部大孔巾。可采用一次性无菌单，在满足开颅术区无菌条件情况下，必要时可直接从胸部以下范围剪开，抽出托盘，掀开躯干最上层无菌大单后，即可行介入操作。

③肝素化问题：脑血管疾病复合手术过程中，应不应该应用肝素、肝素剂量如何等，尚无定论。本文病例在动脉置鞘后，采取持续盐水滴注，为单纯造影检查，未给予肝素化，未发生任何血栓事件。如需要血管内治疗，可在置入导引导管前，应用全身肝素化，可避免血栓事件发生。肝素化后，应注意颅内操作区是否有渗血或挫裂伤灶形成等。如出现严重出血事件，可随时鱼精蛋白中和肝素，以避免灾难性后果发生。

④并发症的防治：单纯术中血管造影并发症发生率在0.4%～4.2%，平均1.5%；严重神经功能障碍发生率在0.3%～0.4%[8]。如存在血管内治疗，并发症发生率会随之增加。本文病例未发生相关并发症。

综上所述，复合手术室为脑血管疾病提供了更为安全、精准的治疗平台，降低了常规手术并发症发生率，尤其对于复杂性脑血管病提供了更节约、更精确、更安全的治疗模式，是实现疗效最大化的全新治疗模式。