临床医师精准医疗知信行现状及影响因素调查分析

崔芳芳，何贤英，石金铭，翟运开，马倩倩，赵 杰

0 引 言

精准医疗以个体化医疗为目标，在个体分子和细胞水平上研究疾病的发生和发展，同时结合环境、生活方式等个体差异，为患者量身定制个性化的治疗方案，实现疾病精准预防和治疗，提高疾病诊治和预防的效益[1-2]。自2015年美国总统奥巴马宣布精准医疗计划以来[3]，精准医疗迅速发展成为医学界关注的焦点，英国、美国、韩国等多个国家先后启动基因组研究计划[4-5]，深入精准医疗研究与应用。我国于2016年将精准医疗纳入“十三五规划”，并聚焦基因检测技术、精准治疗、精准用药等领域启动了精准医学研究重大专项[6]。国内外对精准医疗研究的重视促使其在临床研究和药物研发方面取得重大进展，并已进入临床实施阶段，被应用于肿瘤、遗传病等疾病治疗，但目前精准医疗在临床实践的应用较为有限，临床实践操作仍需不断总结与规范，要求临床医师对精准医疗相关知识和技能的掌握不断提升[7-10]。精准医疗研究的最终目的是服务患者，临床医师是服务的实施者，然而精准医疗的前沿理念尚未在医师群体中有效传播，在一定程度上将影响精准医疗的科学应用。本研究通过调查全国48家医院434名临床医师对精准医疗相关知识、态度和行为，分析临床医师精准医疗知信行的影响因素，为提升精准医疗认知，推动精准医疗临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象研究调查了全国12个省、自治区、直辖市(北京、广东、河南、黑龙江、湖北、湖南、青海、山东、四川、新疆、云南、重庆)的48家医院，共434名临床医师。其中三级医院38家，参与调查的临床医师348人，二级医院10家，参与调查医师86人。

1.2调查方法研究采用在线问卷调查方法。根据KAP(知识-态度-行为)理论模式[11-12]，结合精准医疗文献梳理和临床实践[6-8]，自行设计精准医疗知信行调查问卷，问卷内容包括临床医师基本情况、精准医疗知识掌握情况、对精准医疗的态度、以及对精准医疗在临床应用的行为四个部分，对问卷进行信效度检验，知识、态度、行为三个维度的Cronbach′sα系数分别为0.953、0.900、0.878，KMO系数0.949，Bartlett球形检验P<0.001，问卷信效度良好。调查对象的基本情况包括所在医院名称、医院等级、性别、年龄、文化程度、工作年限、科室等。知识部分共9道题目，采用Likert 5级评分法进行测量，“非常了解”赋值5分，“比较了解”赋值4分，“一般”赋值3分，“不太了解”赋值2分，“完全不了解”赋值1分，满分45分，得分越高表示精准医疗知识水平越高。态度部分为8道题目，采用Likert 5级评分法进行测量，“非常同意”赋值5分，“同意”赋值4分，“一般”赋值3分，“不同意”赋值2分，“非常不同意”赋值1分，满分40分，得分越高表示态度越积极。行为部分为4道题目，采用Likert 5级评分法进行测量，“非常愿意”赋值5分，“愿意”赋值4分，“不一定”赋值3分，“不愿意”赋值2分，“非常不愿意”赋值1分，满分20分，得分越高表示对精准医疗临床应用的推荐性越强。精准医疗KAP影响因素分析中，以临床医师基本情况指标为自变量对知识得分进行多因素分析，并以临床医师基本情况和知识得分为自变量对态度和行为得分进行多因素分析。以知识、态度、行为总得分均值为及格标准，≥均数为及格，小于均数为不及格，计算得分及格率。

1.3统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计分析。采用均值和标准差描述知信行得分情况，利用t检验和方差分析进行单因素分析，并进行两两比较分析。筛选单因素分析有意义的指标，采用多元逐步线性回归进行临床医师精准医疗知识、态度和行为的多因素分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况调查问卷回收435份，其中有效问卷434份，问卷有效率99.77%。二级医院和三级医院调查人员分别占比19.82%和80.18%，男性和女性分别占比55.07%和44.93%。参与调查临床医师年龄主要在50岁以下。学历构成以本科和硕士为主。46.08%临床医师工作年限在10年以上，63.13%参与了精准医疗相关工作。见表1。

2.2临床医师精准医疗知信行得分情况434名临床医师的精准医疗知识平均得分(30.18±7.86)分，及格率为49.08%，精准医疗态度和行为平均得分分别为(33.35±4.05)分和(16.69±2.09)分，知信行主要维度得分情况，见表2。其他维度得分情况统计显示，临床医师对基因检测样本的知识掌握得分为(3.41±1.07)分，对基因检测在靶向治疗中的应用情况的知识得分为(3.57±1.04)分。临床医师对精准医疗在提升疾病诊断准确性方面的态度得分为(4.34±0.55)分，对精准医疗提升疾病预防效果的态度得分为(4.19±0.62)分。

表 1 调查对象基本情况

表 2 临床医师精准医疗知信行各维度主要条目得分分)

2.3临床医师精准医疗知信行的单因素分析临床医师精准医疗知识得分比较结果显示不同地区、医院等级、年龄、文化程度、科室的临床医师精准医疗知识得分有统计学差异(P<0.05)，三级医院知识得分高于二级医院，博士和硕士知识得分高于本科及以下学历者，肿瘤科医师知识得分高于其他科室，参与精准医疗工作的医师知识得分高于未参与者。临床医师精准医疗态度得分比较分析，三级医院较二级医院医师更为积极(P<0. 01)，男医师较女医师更为积极(P<0.05)，学历越高的临床医师对精准医疗态度越积极(P<0. 01)，参与精准医疗工作的医师态度更积极(P<0. 01)。临床医师精准医疗行为得分对比分析，文化程度高的医师和肿瘤科医师对精准医疗在临床应用的推荐积极性更高(P<0.05)。见表3。

表 3 临床医师精准医疗知信行得分情况及比较

2.4临床医师精准医疗知信行的多因素分析采用逐步回归法构建多元线性回归模型(α入=0.05，α出=0.01)。结果显示，依据标准化偏回归系数，对知识得分影响从大到小依次为参与精准医疗工作、博士学历、硕士学历、肿瘤科和本科学历。精准医疗态度多元线性回归分析结果显示性别、地区、科室和知识得分是临床医师精准医疗态度的影响因素，知识得分越高，态度越积极(P<0.01)。精准医疗行为多元线性回归分析结果显示科室和知识得分是其影响因素。见表4。

表 4 临床医师精准医疗知信行影响因素多元线性回归分析

3 讨 论

3.1临床医师精准医疗知信行现状分析精准医疗是医疗模式的创新，为肿瘤等疾病的治疗提供了新的可能性，被认为是未来治疗疑难重症的重要手段[13-14]，但目前精准医疗的研究仍在探索阶段，在临床的应用并不成熟。精准医疗的应用推广与临床医师密切相关，然而不同医师对精准医疗的认识有不同的思考。本研究通过在线问卷调查，分析临床医师对精准医疗的认知、态度和行为，以及影响临床医师精准医疗KAP的因素，发现目前临床医师对精准医疗的认知有限，及格率为49.08%，但对精准医疗在临床应用的态度较为积极，大部分临床医师对精准医疗应用于临床持推荐态度，表明临床医师对精准医疗在疾病诊疗的应用有较高的期望，但对精准医疗相关知识掌握有限，应加强精准医疗的培训教育，提升医师对精准医疗的认识，从而加快精准医疗在临床的应用推广。

3.1.1知识现状分析精准医疗服务主要包括精准诊断、精准治疗和精准用药[15]，研究重点从以上三个方面调查了临床医师对精准医疗的认知情况，发现仅有16.82%临床医师对基因检测的原理非常了解，大部分临床医师尚不了解基因检测。高通量测序作为目前最为主要的基因检测方法，仅10.83%临床医师对高通量测序的流程非常了解。基因检测是精准医疗实施的基础，目前部分医院已开展基因检测业务，但医师对基因检测了解有限，大部分医师了解基因检测在疾病治疗中的应用，但对基因检测原理、过程、结果解读等认识不足，这在一定程度上影响基因检测的科学应用，因此应针对不同科室的疾病诊疗范围，有针对性的开展基因检测知识培训，重点培养生信分析和检测报告解读能力，推动精准医疗在临床的快速普及。此外，研究显示约一半临床医师对精准治疗认知有限，主要表现为对生物治疗、靶向治疗等认识不足。生物治疗和靶向治疗是近年来发展的新型治疗手段，在肿瘤治疗中已成为继手术、放疗、化疗后的第四种治疗模式[16-17]，但参与调查的临床医师中，除肿瘤科外，大部分医师对精准治疗认知有限，有必要加强生物治疗等新型治疗方法的研究、成果转化及应用普及，推动精准治疗在其他科室的应用。

3.1.2态度和行为现状分析精准医疗态度和行为调查显示，临床医师对精准医疗的态度总体较为积极，大部分临床医生认为精准医疗对疾病诊断和重大疾病治疗有重要意义，同时认为精准医疗在降低无效医疗和医疗控费方面有重要促进作用，因此大部分临床医生支持精准医疗在临床的实践应用。有学者指出精准医疗通过基因检测可实现病因的准确定位，避免因诊断不明确造成的无效医疗[18]，这与临床医生的认知较为一致。然而目前精准医疗因前期研究投入成本高，靶向药物适用患者少等原因[11]，导致精准治疗在降低医疗费用方面未发挥作用，未来随着精准医疗技术的成熟和成果的加速转化，可通过提高治疗效率实现费用降低。

3.2临床医师精准医疗知信行差异及因素分析

3.2.1 知识差异及因素分析精准医疗知识得分单因素分析显示，东部地区医院临床医师知识得分较高，为(33.87±6.25)分，但多因素分析结果显示地区对精准医疗知识得分影响差异无统计学意义，表明在线调查存在一定抽样偏倚，多因素分析对抽样偏倚进行了校正。临床医师文化程度越高，精准医疗知识得分越高。精准医疗是汇聚高精尖技术的医疗手段，具有一定的难度，因此学历高的临床医生认知更为充分。此外，研究显示肿瘤科医生精准医疗知识得分较高，这与精准医疗目前在肿瘤领域应用较多有关[19-20]。进一步的多因素分析也表明参与精准医疗工作、科室和学历是精准医疗知识得分的影响因素。

3.2.2态度和行为差异及因素分析通过比较不同科室临床医师对精准医疗的态度和行为，发现肿瘤科医师对精准医疗临床应用的态度和行为更为积极，这与精准医疗在肿瘤科应用最为成熟的现状有关，未来仍加强探索精准医疗在不同疾病领域的研究与应用，实现精准医疗更好的服务于各类疾病治疗。临床医师精准医疗态度和行为的多因素分析显示，知识得分会影响精准医疗的态度和行为。知识决定行为和态度[21]，临床医师对精准医疗的认识会影响其态度和行为的积极性，且认识不足可能导致对精准医疗产生不科学的态度，可通过开展线上线下相结合的培训教育，组织专业的学术交流，提高临床医师对精准医疗的认知，进而引导临床医师在临床实践中科学运用精准诊疗手段，切实发挥精准医疗的价值，实现精准医疗在临床的有效应用。

精准医疗作为未来医疗的主要发展方向，在医疗领域掀起了较高的研究热度，研究显示临床医师对精准医疗的应用持积极的态度，但对精准医疗相关知识了解有限，医院等级、文化程度等是影响认知的重要因素。为实现精准医疗服务临床，应面向各级医院临床医师开展有针对性的专业知识培训，提升精准医疗知识水平，增强医师对精准诊疗的应用能力，从而实现精准医疗在各级医疗机构的应用发展。