改良法核素肝胆动态显像联合超声对先天性胆道闭锁的早期诊断

陈学忠，关晏星*，张青，陈强，万盛华，彭晓卫

1.南昌大学第一附属医院核医学科，江西南昌 330006；2.江西省儿童医院儿内科，江西南昌 330006；3.江西省儿童医院超声科，江西南昌 330006； *通讯作者 关晏星 yanxingguan2000@aliyun.com

先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia，CBA）是一种病因不明的肝内外胆管进行性纤维化直至闭塞的婴幼儿严重胆管疾病。进行性肝内外胆管纤维化是本病的主要病理特征[1-2]。CBA患儿的早期临床表现及实验室检查与其他胆汁淤积性黄疸存在诸多相同点，如持续性黄疸、陶土色大便等[3]，因此其早期诊断极为困难。CBA 诊治延迟将引起严重的并发症，如胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压、肝衰竭等[4-5]。因此，明确CBA 的诊断策略有助于提高其早期诊断率，改善患儿预后。本研究拟分析核素肝胆动态显像及超声联合应用对于CBA 的诊断效能，旨在探索CBA 早期诊断的最佳检查策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月—2018年12月江西省儿童医院住院治疗的602例持续性黄疸患儿的病例资料。纳入标准：①足月产儿出生后2周、早产儿出生后3 周黄疸持续未见减轻；②粪便颜色呈陶土样或转淡；③肝功能异常，伴或不伴不同程度肝脾肿大及质地改变。排除标准：①临床资料不全者；②母乳性黄疸以及先天性遗传代谢性疾病、Alagille综合征和胆总管囊肿等明确病因所致持续性黄疸。所有患儿经术中胆道造影、肝组织病理活检及治疗后随访予以临床诊断最终纳入254例患儿，其中男143例、女111例，日龄9～325 d，平均（65±35）d。本研究已取得患儿监护人知情同意及医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 核素肝胆动态显像 采用GE S000045 Discovery VH型双探头SPECT仪，矩阵128×128，视野25.8 cm2，每帧采集计数700 k，配备有低能高分辨平行孔准直器，能峰140 keV，窗宽20%。254例持续性黄疸患儿均经熊去氧胆酸治疗1 周后行40 min、6 h 及24 h99锝-m 标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（ethylene hepatobiliary iminodiacetic acid，99Tcm-EHIDA）肝胆动态显像。检查前所有患儿禁食4～6 h。检查前0.5 h 口服10%水合氯醛溶液（4～10 mg/kg）镇静，预先准备静脉通道。患儿取平卧位，静脉注射显像剂99Tcm-EHIDA（0.2 mCi/kg）后立刻行肝胆平面显像，连续采集40 min（1帧/min）。分别于注射示踪剂后6 h 和24 h 再次采集静态显像图，观察肝胆对显像剂的摄取与排泄情况。必要时加做局部断层显像。

由2位具有副主任医师及以上职称的核医学科医师对显像结果进行双盲法独立分析。若结论不一致则请第3位副主任及以上职称医师进行讨论。常规以24 h 静态显像肠道内无放射性显像剂分布作为诊断CBA 的主要依据。

1.2.2 超声检查 采用Philips iU22 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率1～5 MHz。患儿检查前空腹2～4 h，必要时予以镇静处理。患儿取侧卧位及平卧位。采用右肋下及肋间多切面对腹部器官行常规超声检查。主要观察：①胆囊有无；②胆囊大小，胆囊形态及胆囊壁是否毛糙僵硬；③动态观察空腹胆囊及餐后胆囊大小、形态变化，了解胆囊收缩功能。无胆囊、小胆囊、胆囊壁毛糙僵硬及胆囊收缩功能异常视为超声诊断CBA 的阳性征象。

1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件，不同方法诊断CBA 的敏感度、特异度及准确度组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用MedCalc 18.2 软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线，不同组间ROC曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良法核素肝胆动态显像对CBA 的诊断效能改良法核素肝胆动态显像与常规核素肝胆动态显像对CBA 的检出率分别为70.8%、72.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良法核素肝胆动态显像诊断CBA的敏感度、特异度及准确度分别为97.4%、71.4%和87.4%，AUC为0.844（表1）。

2.2 超声对CBA 的诊断效能 超声诊断结果显示，本组CBA患儿胆囊异常发生率为92.3%，其中超声表现为胆囊收缩功能异常117例、胆囊体积缩小52例、胆囊壁粗糙僵硬122例。胆囊异常作为诊断指标得出诊断敏感度、特异度及准确度分别为88.5%、61.2%及78.0%。胆囊异常超声典型表现见图1～5。

图1 男，90 d，正常胆囊（箭）

图2 女，109 d，裂隙样胆囊（箭）

图3 女，52 d，胆囊壁僵硬（箭）

图4 男，57 d，胆囊形态异常（箭）

图5 女，41 d，小胆囊（箭）

表1 改良法核素肝胆动态显像诊断CBA 结果（例）

2.3 各方法诊断效能比较 改良法核素肝胆动态显像联合超声诊断CBA 的敏感度、特异度及准确度分别为89.7%、84.7%、94.1%。改良法核素肝胆动态显像、超声及两者联用的AUC 分别为0.844、0.768、0.872（图6）。超声分别与改良法核素肝胆动态显像及两者联合比较，诊断效能差异有统计学意义（Z=2.277、4.434，P＜0.001）。改良法核素肝胆动态显像与两者联合 AUC 比较差异无统计学意义（Z=1.374，P=0.1693）。

图6 改良法核素肝胆动态显像、超声及两者联合诊断CBA的ROC曲线

3 讨论

CBA 是一种肝外胆管闭塞导致胆汁回流受阻的严重疾病。由于CBA 病诊治困难、预后较差，目前仍是小儿肝移植中常见的适应证。CBA患儿早期行Kasai 手术可显著提高自体肝存活率；如不及时进行手术纠正，会造成胆汁淤积性肝硬化[6]。因此，CBA的早期诊断至关重要。

核素肝胆动态显像和腹部超声是检出CBA 常用的无创性方法。Dillman 等[7]及Yoon 等[8]均报道了TC征及胆囊异常为诊断CBA 的特异度较高的超声诊断指标。但本研究超声结果发现，TC 征诊断CBA 的敏感度低，检查结果极易受检查者主观判断的影响。故本研究选取胆囊异常作为诊断CBA 的指标，结果显示胆囊异常诊断CBA 的敏感度、特异度及准确度分别为88.5%、61.2%及78.0%，与卫园园等[9]的研究结果相近。超声诊断CBA 特异度、准确度较低，且检查结果容易受其他多种因素影响，假阳性率高。核素肝胆动态显像是诊断CBA 的主要无创性检查方法之一，既往研究验证其诊断CBA 的敏感度较高，但同时该检查也存在特异度较低、检查耗时长等缺点[10-11]。本研究使用熊去氧胆酸预处理1 周后再行6 h 核素肝胆动态显像，一定程度上降低了诊断的假阳性率，提高了诊断的准确性，较常规24 h 核素肝胆显像明显缩短了检查时间。研究结果显示，采用改良法核素肝胆动态显像敏感度和特异度分别为97.4%和71.4%，均与既往文献报道的常规核素肝胆动态显像诊断CBA 的数据大致相符[12-14]。在婴儿粪便颜色不明或超声检查结果不确定的情况下，改良法核素肝胆动态显像肠道内见放射性分布可基本排除CBA 的可能，从而避免有创胆道探查术和肝组织活检。

既往研究报道核素肝胆动态显像和超声均存在特异度差、假阳性高的缺点[15]。本研究进一步探索单独使用改良法核素肝胆动态显像、超声及两者联合诊断CBA 的效能，结果发现两者联合诊断CBA 的特异度得到明显提高，并且同时具有较高的诊断准确性。改良法核素肝胆动态显像、超声及两者联用的AUC分别为0.844、0.768、0.872，其中两者联用的AUC 最高。本组部分患儿改良法核素肝胆动态显像提示CBA，而超声检查结果显示未见明显异常，临床诊断结果最终证实为婴儿肝炎综合征。另有部分患儿超声结果提示CBA，但核素肝胆动态显像显示胆道未见梗阻，最终病理证实为婴儿肝炎综合征。这表明两种方法联合诊断CBA 可较好地进行互补。研究发现，改良法核素肝胆动态显像、两者联合诊断分别与超声检查比较差异均有统计学意义，表明CBA患儿在行超声检查后仍无法明确诊断的情况下，有必要进一步行核素肝胆动态显像，两者联合诊断CBA 具有重要意义。

总之，鉴于目前临床缺乏同时具有较高敏感度和特异度的无创性方法，多技术、多方法的有效组合及其选择策略对早期诊断CBA 具有重要意义。但本研究属于回顾性研究，观察周期较长造成一定偏倚；同时，超声检查结果易受操作者主观判断的影响。近年来迅速发展的超声弹性成像技术以及新型显像剂的研发为提高CBA 的早期诊断特异度及准确性提供了更多可能[16]。今后的研究将进一步探索新型核素显像剂联合超声弹性成像诊断CBA 及预测CBA患儿的预后，以期指导临床早期干预治疗。