急性ST段抬高型心肌梗死尿激酶原溶栓后早期介入与直接介入临床效果对比

郑秀峰，王妍，赵石磊，刘彤梅

黑龙江省医院香坊院区心内二科，黑龙江哈尔滨150001

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠状动脉综合征（ACS）的一种疾病类型，主要是根据患者在发病时的心电图检查出现ST段是否抬高进行分类[1]。尿激酶原是尿激酶的前体,为特异性纤溶酶原激活剂,是新一代溶栓药物,多项研究表明尿激酶原具有较高的血管再通率，可减少出血事件的发生。经桡动脉行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死的一种常用方法，具有较少的血管并发症、较低的出血风险以及操作相对简单等优势，疗效显著[2]。目前，临床对于溶栓后早期介入与直接PCI的相关研究较少，因此该研究通过对照观察重组人尿激酶原溶栓后早期PCI与直接PCI治疗STEMI患者的临床效果，方便选取了该院2018年1月—2019年6月收治的70例STEMI患者进行研究，旨在为临床治疗提供重要参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院就诊的70例STEMI患者为研究对象，按照治疗方法不同患者分为观察组与对照组，各35例。观察组男女比例为20∶15；年龄最大82岁，最小39岁，平均（61.18±8.52）岁；发病时间2～6 h，平均（4.56±0.82）h。对照组男女比例为19∶16；年龄最大83岁，最低小41岁，平均（60.94±8.94）岁；发病时间2～8 h，平均（4.51±0.88）h。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较研究。该研究已通过医学伦理委员会的审批和患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①发病6 h内就诊，出现严重的胸痛、胸闷等症状，持续时间为30 min以上，且在应用硝酸甘油治疗后症状仍无缓解[3]；②胸导联＞0.2 mV，肢体导联＞0.1 mV。

排除标准：①心律失常严重者；②6个月内接受过PCI治疗者。

1.3 方法

早期PCI是在溶栓后3～24 min内实施冠状动脉造影，之后行PCI治疗；急诊PCI是在对症处理后，于急诊行PCI治疗。

观察组早期行PCI。溶栓前给予300 mg阿司匹林（国药准字H51021475）和300 mg氯吡格雷（国药准字H20123116），静脉推注60 U/kg普通肝素。溶栓治疗选择重组尿激酶原[普佑克，批准文号：国药准字S20110003，规格：5 mg(50万U)/支]，采用20 mg普佑克加10 mL生理盐水进行溶解，在3 min内推注完毕，接着使用30 mg普佑克加90 mL生理盐水进行溶解，在30 min内静注完毕。溶栓后静脉注射12 U/kg普通肝素（最大量≤1 000 U/h），调整活化部分凝血活酶时间(APTT)为50～70 s，溶栓后90 min判断溶栓是否成功。

对照组直接行PCI。首次口服氯吡格雷及阿司匹林各300 g，对症处理后，急诊行PCI治疗,术后口服阿司匹林，100 mg/d，口服氯吡格雷，75 mg/次。

1.4 观察指标

到达导管室后，所有人员均实施冠状动脉造影，分析TIMI血流级别（包括0级、1级、2级、3级），统计血管开通率（TIMI2、3级血流）和支架数量；观察两组患者住院期间的再梗、出血及急性左心衰竭等临床事件。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影情况

观察组术前的TIMI2、3级血流发生率分别为20.00%、68.57%，血管开通率为88.57%；对照组的TIMI2、3级血流发生率分别为8.57%、11.43%，血管开通率为20.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后的血管开通率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。观察组的支架数量（1.10±0.20）个显著少于对照组（1.45±0.48）个，差异有统计学意义（t=3.982，P＜0.05）。

2.2 临床事件

住院期间，两组的临床事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床事件对比[n（%）]

3 讨论

在临床上，STEMI是常见的一种心血管疾病，再灌注治疗是其恢复心肌梗死的有效措施，目前临床上再灌注治疗的措施主要以直接PCI和静脉溶栓为主。直接PCI虽然是目前STEMI患者的首选治疗方案，但因各种原因延迟了发病至球囊扩张（D2B）的时间，导致直接PCI的优势大大降低；而静脉溶栓可以为患者争取早期再灌注持续治疗的时间[4-5]。但与直接PCI相比，静脉溶栓存在较大的出血风险，再通率较低，再次发生心肌梗死的可能性比较大。

表1 两组的造影情况对比[n（%）]

近年来，有研究[6-7]发现在合理的时间之内接受溶栓后PCI治疗不仅可以避免出血并发症的发生，还可以减少术后再次发生血管闭塞的风险。针对高危STEMI患者在实施了溶栓治疗后，于发病6 h之内马上转院实施急诊PCI治疗可以取得更多效益。相比单一的保守治疗，溶栓治疗后的3～24 h内实施PCI治疗可以提高患者的生存率[8-9]。国内研究[10]也指出，溶栓后早期介入与直接PCI的临床事件比较，差异不大，有效性相当。另外，PCI与药物溶栓治疗相结合不受患者就诊时间和就诊医院的限制，能够快速简便地开通相关梗死血管，而早期PCI可以更稳定、有效、持续的开通，提高血管开通率[11]。研究发现[12]，溶栓后早期行PCI治疗的患者临床价值更高。该研究通过在尿激酶原溶栓治疗后的3～24 h内实施冠状造影，并行PICC治疗，结果发现观察组术前TIMI血流分级中3级发生率（68.57%）与对照组（11.43%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与王庆等学者[13]在《急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治疗策略的疗效研究》中得出“直接经皮静脉溶栓后转诊行早期PCI(EPCI)组患者与冠状动脉介入治疗(PPCI)组术前心肌梗死溶栓治疗试验(TIMI)血流分级中Ⅲ级发生率（50.0% vs 16.2%）比较，差异有统计学意义(P＜0.05)”的研究结果比较类似。观察组的支架数量少于对照组（P＜0.05）。住院期间，两组的临床事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。需要注意的是，该文样本量有限，可能存在检验效能不足，需要扩大样本量进一步研究。

综上所述，尿激酶原溶栓后早期PCI治疗STEMI患者是再灌注治疗可行的一种策略，可加强临床研究。