人工胸腹水在微波消融治疗肝癌中的应用价值

蓝思荣,张耀明,温苑章,李雄

(广东省梅州市人民医院超声二科，广东 梅州 514031)

近年来，影像引导下的热消融技术被广泛运用于肝癌的治疗[1]。微波消融具有微创、相对安全、可重复进行等优点[2,3]，对小肝癌、细胞癌等的治疗效果可媲美手术治疗[4,5]。微波消融最常用的引导方式是超声引导，但在对膈顶部肝细胞癌进行超声引导时常受到肺部气体干扰，无法清晰观察肿瘤，无法准确进行穿刺[6]。在CT引导下对膈顶部肿瘤进行消融穿刺时，容易出现大出血、气胸等并发症。建立人工胸腹水可以清晰观察差肿瘤，可以在一定程度上降低并发症发生几率[7]。目前，有关超声引导肝癌治疗时应用人工胸腹水的研究较少，本研究通过回顾性分析2016年1月至2019年7月我院收治的64例膈顶部肝细胞癌患者的临床资料，旨在观察评价超声引导下微波消融治疗膈顶部肝细胞癌时人工腹水的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)经增强CT或者MRI检查确诊为膈顶部肝细胞癌；(2)单发肿瘤直径≤10 cm，多发肿瘤最大直径≤10 cm；(3)肿瘤未出现血管浸润、淋巴结转移或肝外内脏转移；(4)治疗前未接受过手术、放化疗等治疗。

排除标准：(1)合并内脏功能不全或障碍；(2)有其他器官恶性肿瘤史；(3)有凝血障碍或免疫系统疾病。

本组膈顶部肝细胞癌患者64例，根据膈顶部肝细胞癌患者是否建立人工胸腹水分为胸腹水组(35例)和无胸腹水组(29例)。其中胸腹水组男31例，女4例；年龄38～82岁，平均年龄(56.6±11.5)岁；无胸腹水组男24例，女5例；年龄39～79岁，平均年龄(58.6±13.5)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 两组患者均进行心肺功能及血生化检查，术前再次确认患者均无凝血功能障碍及无感染情况；排除高血压及心脏病等；术前12 h禁食、禁水[8，9]。

1.2.2无胸腹水组治疗方法 采用东芝Aplio500彩色超声诊断仪，冷循环微波消融治疗仪(南京亿高医疗器械公司)，根据肿瘤大小、血流走向及肿瘤确切位置等临床特征进行穿刺，避开大血管和胆管的前提下根据患者肿瘤大小及形状选择微波的输出功率(50～80 W)及对病灶的消融时间(<20 min)，对单个较大肿瘤则进行多针或多位点消融。

1.2.3胸腹水组治疗方法 患者背对治疗人员，穿刺部位采用局部麻醉，超声引导下于腋中线膈角处进行穿刺，人工腹水的灌注穿刺方向为指向肝肾隐窝或肝胃间隙，穿刺针均连接悬高滴注的生理盐水，穿刺阻力减小并生理盐水滴注顺畅时将导丝置入，沿着导丝将中心静脉导管留置于穿刺部位，经导管注入生理盐水，注入时应保持缓慢滴速，直到病灶在超声检查中清晰并完整地显示，再按照无人工腹胸水组的治疗方法进行微波消融。同时观察患者有无胸闷、气短等不适症状。

1.2.4术后的复查及随访 进行为期1年的随访，前6个月每月复查1次，此后每隔2～3个月进行影像学及生化检查，并观察术后并发症的发生情况及局部复发率。

1.3 检测指标

检测两组术后3个月的肝功能(ALT、AST、Alb)及血清标志物(AFP)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后1 d病灶完全消融率、并发症发生率及局部复发率

胸腹水组病灶完全消融率高于无胸腹水组(P<0.05)，并发症发生率与病灶残留率均低于无胸腹水组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组术后的病灶完全消融率、并发症发生率和病灶残留率比较(例，%)

2.2 两组随访时病灶完全消融率比较

胸腹水组6、12个月随访时的完全消融率均高于无胸腹水组(P<0.05)，见表2，图1。

表2 两组6、12个月随访时病灶完全消融率比较 (例，%)

1A：超声显示膈顶肿瘤；1B：人工腹水后消融； 1C：1个月后增强CT复查病灶完全灭活

2.3 两组治疗后肝脏功能与血清标志物比较

术后3个月，胸腹水组ALT、AST、ALB、AFP水平均低于无胸腹水组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后肝脏功能与血清标志物的比较

3 讨论

微波消融作为一种安全性较高的微创疗法，是指微波针直接穿刺进入肿瘤，当肿瘤被加热至54℃以上时，肿瘤即可被完全地发生凝固型坏死[10]。通常需要在超声引导下进行，以避开肝部大血管，在穿刺时任意选择进针路径，也可实时观测消融范围[11]，对于膈顶部肝细胞癌这种较靠近膈顶的肿瘤而言，也可以在手术的监控中控制温度，最大化达到完全消融。但一般的超声机器分辨率不高，在扫描时常受肺部的气体干扰导致膈顶部肝细胞癌出现扫查盲区[12]。人工胸腹水的建立可以对胸腹部进行压缩后形成人工媒介，更加清楚地显示肿瘤的轮廓及大小[13]。

本研究结果显示，胸腹水组的病灶消失率高于胸腹水组，并发症发生率与局部复发率均低于无胸腹水组；6、12个月后的随访结果则显示，胸腹水组完全消融率高于无胸腹水组，ALT、AST、ALB、AFP水平均低于无胸腹水组。其原因可能是人工胸腹水的建立能够使操作者实时观测消融进度，病灶清晰的同时有效保护膈肌，增加安全距离[14]；有效阻隔消融区的热量和直接对相关器官而造成的烧伤，避免患者在治疗后出现热损伤等并发症[15]。

综上所述，超声引导下的人工胸腹水在微波消融膈顶部肝肿瘤时可以清楚显示肿瘤，创伤小、并发症少、安全有效，但其远期疗效仍需进行多中心、大样本量的研究进一步验证。