甲状腺微小乳头状癌合并BRAFV600E基因突变伴侧颈淋巴结转移相关危险因素分析

马霖杰 王少新 李永金 张勇 蒋明芳

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcar⁃cinoma，PTMC）是直径≤1 cm的甲状腺癌，随着普检的普及，PTMC发现率普遍提高。有研究显示PTMC占甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的50%～60%［1］，大部分PTMC恶性程度较低，进展较缓慢，但不乏呈现高侵袭性行为学表现，即早期出现侵犯喉返神经、气管等表现，最常见为侧颈淋巴结转移。而对于PTMC考虑侧颈淋巴结肿大的患者是否需要行侧颈清扫，国际ATA（The American Thyroid Association）指南同国内标准基本一致，仅对于细胞学明确转移患者行侧颈清扫，不推荐预防性侧颈清扫［2］。而BRAFV600E基因突变则是甲状腺乳头状癌乃至PTMC 最常见突变位点，且BRAFV600E突变是影响预后的重要因素。面临侧颈结构异常淋巴结持续存在，患者伴有BRAFV600E突变高危因素，手术对于这类微小乳头状癌侧颈淋巴结肿大如何处理，成为本研究关注解决的问题。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2019年8月四川省肿瘤医院收治的甲状腺微小乳头状癌伴侧颈淋巴结肿大并行侧颈淋巴结清扫患者80 例，术后对于侧颈淋巴结进行病理学检查。术后经患者知情同意行BRAFV600E基因测序，分为基因突变组（A 组）和基因未突变组（B组），纳入患者研究前性别、年龄、甲状腺功能（是否存在桥本氏甲状腺炎、促甲状腺激素水平）、中央区淋巴结转移情况、肿瘤直径、甲状腺球蛋白（TG）、抗甲状腺球蛋白抗体（Anti TG）、肿瘤外侵、肿瘤多灶性、肿瘤位置情况，对于术后侧颈淋巴结转移进行随机对照分析，其中肿瘤外侵主要关注术中肿瘤有无甲状腺被膜的突破、颈前带状肌的黏连。BRAFV600E基因突变的50例患者（A组）中根据侧颈淋巴结转移情况分为侧颈淋巴结转移组（C 组）和侧颈未转移组（D组），纳入患者性别、年龄、甲状腺功能、中央区淋巴结转移情况、肿瘤直径、TG、Anti TG、肿瘤外侵、肿瘤多灶性、肿瘤位置情况。

1.2 方法

所有纳入病例均为直径≤1 cm 的PTMC 患者，且术前颈部彩超均提示存在侧颈淋巴结肿大，术前相关检查均提示未见明显手术禁忌证，并告知患者手术方案需切除甲状腺并延长切口行侧颈淋巴结清扫，行病检明确侧颈淋巴结有无转移，患者及家属均表示知情并要求处理肿大的侧颈淋巴结，术后同意自愿行BRAFV600E基因测序。纳入标准：1）初次行甲状腺癌切除术；2）术前穿刺或术中病检均提示甲状腺微小乳头状癌；3）术后均统一标准行BRAFV600E基因位点测序；4）手术方案为甲状腺全切并行侧颈淋巴结清扫；5）排除失访病例情况。

基因测序方法：优替®甲状腺癌个体化基因检测，应用Illumina NextSeq 500 高通量测序仪，进行甲状腺乳头状癌分析基因测序。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。单因素分析采用χ2检验或t检验，多因素分析采用非条件Lo⁃gistic回归分析。计量资料以x±s表示，对于肿瘤最大直径同侧颈淋巴结转移关系采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）的截断值，计算约登指数判断最佳直径值。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 侧颈淋巴结转移患者BRAFV600E基因测序

80 例患者经基因测序，其中50 例存在BRAFV600E基因突变（A组），30例未存在BRAFV600E基因突变（B组），研究前A 组肿瘤直径（7.30±1.49）mm、TG（21.89±19.07）ng/L、Anti TG（73.76±78.13）IU/mL、TSH 水平（2.19±1.02）mIU/L 与B 组（6.77±1.22）mm、（21.12±16.60）ng/L、（84.67±70.90）IU/mL、（2.14±1.10）mIU/L的比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。患者性别、年龄、是否存在桥本氏甲状腺炎、中央区淋巴结转移情况、肿瘤外侵、肿瘤多灶性、肿瘤位置情况差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。术后A组中30例侧颈淋巴结转移（60%）高于B 组8 例侧颈淋巴结转移（27%），差异具有统计学意义（P=0.004）。

2.2 BRAFV600E基因突变与侧颈淋巴结转移的关系

基因突变的50 例患者（A 组）中，分为术后病检提示存在侧颈淋巴结转移患者C组（30例）及未存在侧颈淋巴结转移D组（20例）。

2.2.1 单因素分析 患者年龄、性别、术前甲状腺功能、肿瘤直径、肿瘤位置、TG、Anti TG、肿瘤外侵、多灶性、中央区淋巴结病检情况同侧颈淋巴结转移相关性分析。经各组比较，年龄（P=0.038）、中央区淋巴结存在转移（P=0.011）、肿瘤位置（P=0.049），差异具有统计学意义。但A 组术前TSH 水平（2.12±1.05）mIU/L、TG（21.06±20.50）ng/L及Anti TG水平（77.23±88.67）IU/mL与B组的（2.29±0.99）mIU/L、（23.14±17.16）ng/L、（68.55±60.78）IU/mL比较，及肿瘤多灶性方面差异无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.2.2 肿瘤直径与侧颈淋巴结转移的关系 本研究对于肿瘤最大直径进行分层，对于相应直径对应侧颈淋巴结转移绘制ROC分析曲线（图1），并计算约登指数（表3）。其中肿瘤直径为7.5 mm 时约登指数最大为0.333，且通过计算肿瘤直径≥7.5 mm与＜7.5 mm患者侧颈转移情况，考虑肿瘤直径≥7.5 mm存在19例（38%）侧颈癌转移，＜7.5 mm存在11例（22%）相比，差异具有统计学意义（P=0.021）。

2.2.3 多因素分析 对上述统计学有意义的年龄、肿瘤位置、中央区淋巴结转移情况、肿瘤直径与侧颈淋巴结转移进行多因素分析，结果提示患者年龄（≥55岁vs.＜55岁）、中央区淋巴结转移（有转移vs.无转移）、肿瘤位置（中上份vs.下份）、肿瘤直径（≥7.5 mmvs.＜7.5 mm）是侧颈淋巴结转移的独立危险因素（表4）。

表1 基因突变组与基因未突变组研究前分析 例

表2 侧颈淋巴结转移组与无转移组的单因素分析 例

表2 侧颈淋巴结转移组与无转移组的单因素分析 例（续表2）

图1 肿瘤直径与侧颈淋巴结转移的关系

表3 肿瘤直径对应约登指数

表4 多因素分析

3 讨论

高侵袭性乳头状癌中约60%以上存在BRAFV600E基因突变，并伴随一系列侧颈转移表现［3］。临床中对于存在BRAFV600E基因突变且伴结构异常侧颈淋巴结肿大患者，是否行侧颈淋巴结清扫存在争议。盲目行侧颈淋巴结清扫不仅耗时长且对于患者损伤较大，重要组织结构如迷走神经等损伤风险较高，患者承受风险较大。而对于此类高危患者因穿刺或TG洗脱液检测的局限性而遗漏治疗，对于患者个体化、精准化治疗不利，术中或穿刺挑选式侧颈淋巴结病检不能保证准确评估对于高危患者侧颈转移情况，因此侧颈清扫并争取患者同意成为可参考的选择术式。依据美国癌症联合委员会（AJCC）指南将年龄55岁作为划分甲状腺乳头状癌TNM分期的标准，以提高分期对于预后的准确性。本研究以此为基础研究，考虑年龄成为BRAFV600E基因突变的PTMC患者侧颈淋巴结独立危险因素之一，并同部分研究者得出相似结论［4］。王龙龙等［5］随访21 980例甲状腺癌患者发现，患有此类恶性肿瘤有年轻化趋势，且新发甲状腺癌主要为PTMC，其年轻患者淋巴结转移比例较高。因此应重视年龄＜55岁BRAFV600E基因突变伴侧颈淋巴结肿大患者。肿瘤的位置成为本研究纳入考量侧颈转移的重要因素之一，得出了对于肿瘤位于中上份更容易发生侧颈淋巴结转移。究其原因，考虑当肿瘤位于甲状腺中上份时，通过邻近的上极淋巴管引流至侧颈Ⅲ、Ⅳ区，且此类微转移不会越过中线，仅发生同侧颈淋巴结转移［6］。PTMC患者中央区淋巴结转移率达24.1%～64.1%，而侧颈转移率达3.7%～44.5%［7］。PTMC颈淋巴结转移主要通过肿瘤原发病灶至中央区（Ⅵ区）淋巴结再到侧颈淋巴结，较少发生跳跃性转移情况。Ⅵ区即中央区淋巴结是最常见转移位置，其次是Ⅲ区和Ⅳ区［8］。本研究结论同样考虑对于中央区已有转移且BRAFV600E基因突变伴侧颈淋巴结结构异常的患者，可酌情行侧颈淋巴结清扫。肿瘤直径作为PTMC探讨侧颈淋巴结转移危险因素最多的研究之一，国内外学者通过多因素分析显示，虽然存在不同且相近的肿瘤直径伴随侧颈淋巴结转移，但可证实肿瘤直径确为PTMC患者不可忽视的重要预后影响因素［9-10］。而得出直径不同且相近的原因可能因测量方式、研究样本直径分布不同等因素相关。本研究通过分析发现，肿瘤直径≥7.5 mm可作为BRAFV600E基因突变伴结构异常的侧颈淋巴结转移高危因素。术前评估肿瘤直径、多灶性可作为评估PTMC侧颈转移侵袭性的重要因素，提示应重视BRAFV600E基因突变的PTMC患者侧颈淋巴结转移的评估［11］。

BRAFV600E基因突变发生于29%～83%的甲状腺癌中，是甲状腺恶性肿瘤中最常见的突变类型，而高侵袭性尤其对于PTC 中约60%发生BRAFV600E基因突变，携带BRAFV600E突变的PTMC 则具有更高的侵袭性，肿瘤表现如腺外侵犯、多灶性、颈淋巴结转移［12-15］。而对于此类存在突变类型的PTMC 伴侧颈部淋巴结肿大，是否行侧颈淋巴结清扫成为本研究探讨的核心问题。根据结果本研究提出以下几点建议：1）PTMC因肿瘤较小常是临床上容易忽略对其侵袭性进行合理评估，对于有结构异常的侧颈淋巴结肿大患者，应积极按照指南进行穿刺或TG 洗脱液辅助检测，不能遗漏其转移风险。2）重视对于PTMC伴侧颈淋巴结肿大患者术前的基因测序，可结合术前穿刺病检进行测序，若存在BRAFV600E基因位点突变，则应在指南基础上考量行侧颈淋巴结清扫的必要性。3）重视对于PTMC伴侧颈淋巴结肿大患者年龄、中央区淋巴结病检、肿瘤位置、肿瘤直径的综合评估，结合基因突变情况并征得患者同意而尝试行侧颈淋巴结清扫。

综上所述，对于存在BRAFV600E基因突变且伴有侧颈淋巴结肿大的PTMC 患者，可结合年龄、肿瘤位置、肿瘤直径、中央区淋巴结转移情况等因素进行侧颈淋巴结清扫。后续期望在本研究结论的基础之上有更多的临床数据支持。