成人十二指肠异物27例手术治疗临床分析

贾凌威 冯永东 陈礼升

成人消化道异物是临床少见的急症，某些高危异物，如牙签、鱼刺、禽类骨头、磁珠等，无法被自然排出体外，常需依赖内镜、手术等侵入性操作取出[1]。十二指肠是消化道异物中少见的滞留部位[2]，内镜取出失败率高达70%～80%[3]，失败后病人必须接受手术治疗。十二指肠是上消化道的枢纽器官，如何在术中减少甚至避免损伤是临床中常见的问题。针对此类问题的研究，国内外绝大部分为个案报道，临床认识普遍不足。本研究回顾性分析27例十二指肠异物外科治疗的病例资料，总结十二指肠异物的临床特征和规范化外科治疗经验。

对象与方法

一、对象

2008年1月～2020年9月于我院收治十二指肠异物病人27例，年龄15～80岁，平均年龄(48.9±9.1)岁；其中男性23例，女性4例，男女比例约5.75∶1；蓄意吞服7例，误服20例，误服病例中5例伴起病前大量饮酒史。

二、方法

入院病人中，27例行腹部平片检查，23例行腹部CT检查(图1)，上消化道造影1例，胃镜检查25例(外院)。所有病例均在术前尝试口服液体石蜡油、可口可乐、消化内镜等非手术治疗，结果无效，并最终接受手术治疗。所有手术均在开放状态下完成，无腹腔镜和术中内镜参与。主要术式包括胃窦切开术、十二指肠切开术、高位空肠切开术。根据病情需要，决定是否选择以下附加手术方式：喂养性空肠造瘘术,胃造瘘术。根据术中具体情况选择是否留置十二指肠腔内减压管，途径可经鼻插管(鼻胃管)，经胃造瘘口顺行置管或者经空肠逆行置管。喂养性空肠造瘘术即空肠营养管置管术。

表1 十二指肠异物滞留部位和手术方式(例)

表2 不同手术方式之间的比较

三、统计学处理

结果

1.病例特征：主诉中，恶心呕吐24例(88.9%)，腹痛17例(63.0%)，以上症状是病人就诊主要原因。蓄意吞服7例，其中4例为犯罪嫌疑人或者拘留、服刑人员，1例为抑郁症病人，年龄20～24岁。十二指肠异物类型主要包括柿石等植物性结石10例(37.0%)，牙签4例(15.0%)，刀片3例(12.0%)等。10例植物性结石的病人年龄为(66.4±9.1)岁。20例(74.0%)异物为非金属材质，钝性和锐性的异物占比较均衡(51.8% vs.48.2%)，7例(25.9%)异物引起十二指肠梗阻。异物长径4～20 cm，短径0.3～5 cm，滞留数目1～5枚，滞留时间(89.1±38.5)h。

2.主要手术方式：十二指肠切开术16例，胃窦切开术8例，空肠切开术3例。各术式处理的异物滞留的十二指肠具体部位(球部、降部、水平部和升部)存在差异(表1)。

3.手术疗效和并发症：十二指肠切开修补术平均手术时间为(144±57)分钟，出血量(112±105)ml，术后住院时间(13.4±19.0)天，胃窦切开术和空肠切开术手术时间、出血量、术后住院时间均较十二指肠切开术有减少趋势；十二指肠切开修补术中同时行空肠造瘘12例(75%)，胃窦切开术中行空肠造瘘4例(50%)，高位空肠切开术中行空肠造瘘2例(66.7%)；空肠造瘘在十二指肠异物手术中意义重大，占66.7%(18/27)(表2)。27例手术病人中，术后并发症共6例(22.2%)。结合Clavien-Dindo并发症分级：十二指肠肠漏1例(Ⅱ级)，肺部感染2例(Ⅰ级)，切口感染2例(Ⅰ级)，再剖腹探查1例(Ⅲb级)。十二指肠漏病人术后予以非手术治疗83天好转出院。该病例术后第2天腹腔引流管引流约100 ml胆汁样墨绿色液体，无明显腹膜炎及发热症状，评估后推测病人合并十二指肠漏，漏口流量较小，暂无手术指证，立即予以双套管持续负压吸引等相关措施，腹腔引流消化液漏出量逐渐减少，后期建立肠内营养成功后病人顺利恢复。1例行胃窦切开术的病人因术中柿石碎裂，部分落入小肠却未及时发现，术后出现近回盲瓣机械性肠梗阻而接受再剖腹探查。

图1 位于十二指肠不同部位的典型异物(黄色箭头)术前CT：a 球部绣花针，b 球部纱布，c降部刀片，d 降部植物性结石，e 水平部近升部铁丝，f 水平部植物性结石

讨论

一项回顾性研究显示，十二指肠异物滞留的发生率仅2.6%[4]，手术本身仅占消化道异物手术1%[5]。术中若十二指肠处理不当，可能导致术后肠漏等严重后果。本研究针对性地检索了国内外数据库，却未见相关大宗病例论著，仅有个案报道。本研究收集了12年来共计27例十二指肠异物病例手术资料，样本量居所查文献报道前列。

本研究发现，成年人中蓄意吞服异物的病人，多较年轻，职业以服刑人员和犯罪嫌疑人为主。1例为抑郁症病人，因精神原因出现吞食刀片等自残自伤的极端行为。柿石等上消化道植物性结石、禽类骨头、枣核是十二指肠异物中较为常见的类型，患病人群平均年龄超过60岁，此现象与空腹状态下大量进食柿子、咀嚼功能下降、胃碾磨能力退化等因素有关。异物平均滞留时间长，具有强烈手术探查指征。据文献报道，消化道异物所致的并发症与滞留时间成正相关，滞留≥24小时、72小时的并发症发生率分别上升2倍和7倍[6]。此时手术，术中处理难度增大，宜谨慎小心，选择合适的手术方式。

理论上，针对十二指肠异物，直接切开对应部位十二指肠肠壁应是合适的手术方式，我们的研究证实了此推断。能够便捷地显露肠腔内异物，以最短的行程将异物取出，避免了钳取、牵拉过程中对肠黏膜的二次损伤，是该术式最大的优势。16例采用该术式的病例中，15例一期愈合，效果满意。仅1例出现术后十二指肠漏，发生率6%，略高于常规消化道漏的发生率(2%～5%)[7]，但因样本量较小，无法作出准确客观评价；且为急诊手术，肠漏发生率尚在接受范围之内。因漏口流量较小，早期通过积极干预和营养支持，该病例顺利渡过消化道高位漏急性期，后期通过稳定的肠内营养支持和康复治疗，顺利出院，说明十二指肠异物手术肠漏风险较大，术后应严密、积极观察引流性状和病人全身状态。有报道显示，十二指肠在损伤愈合过程中肠漏发生率高达13.9%[8]，一旦发生，即是消化道高位漏，若流量过大或难以局限，多数病例最终因消化液丢失过多、腹腔大出血、重症感染而加重病情，可能导致死亡[9]。上述事实导致了在临床实践中，多数外科医生将直接切开十二指肠作为备选手术方案而非首选。此外，十二指肠降部和升部属于腹膜外位，活动度受限，术中若需要术者手辅助移动异物，局部肠管常常需要相当程度的活动度，意味着需要作Kocher切口，自外侧游离十二指肠，或者切开屈氏韧带，松解升部及空肠起始部，对技术有一定要求，操作有损伤肠壁的风险，且风险因异物较大，肠壁菲薄时而显著增大[10]。异物滞留时间长，周围组织水肿，合并梗阻时，近端消化道显著扩张，这些客观条件不利于十二指肠切口愈合。

此时，也可考虑经胃窦或空肠取出异物。本研究发现，胃窦切开术适合嵌顿于十二指肠球部、降部附近的异物，而空肠切开术适合升部附近的异物。术中经切开处伸入手指直接感知异物质地和活动度，是此类术式的优势，特别适合上消化道植物性结石等卡压紧密、难以移动的异物。配合无菌石蜡油润滑肠腔，术者直视下自中心向四周逐步钳碎、瓦解植物性结石。本研究表明，此类术式的手术时间和出血量，相比十二指肠切开术而言，有缩短和减少的趋势，病人术后恢复良好。值得警惕的是，在近端或远端切开消化道取出异物的过程中，术者不可避免得会使用手辅助感知、推挤、揉捏异物所在肠管，此时因外力而碎裂或折断的异物，如柿石、牙签、铁丝等，可能会部分滑落至下游消化道而产生再次嵌顿的风险，尤其是邻近回盲瓣等生理性狭窄结构。本研究中1例十二指肠球部、降部柿石病人行胃窦切开术取石，术后再发邻近回盲瓣小肠梗阻，再剖腹探查证实为柿石嵌顿所致，反思起因可能为柿石碎裂滑落而术者临近手术结束时疏于再次探查，教训深刻。柿石等植物性结石、牙签等无法经X光发现，术后立即复查腹部CT是较为科学的检查策略。此外，需要强调的是，术后不可轻视肺部感染。本研究中肺部感染2例，其中1例年龄33岁，既往无慢性肺病等基础呼吸系统疾病，术后肺部感染进展较快，经抗生素联合激素治疗后肺部感染才得以缓解，反思其因，可能与麻醉诱导和苏醒过程中少量消化液误吸有关。十二指肠异物导致消化道梗阻平面较高，胃内容物稠密伴潴留十分常见，术前胃管通常引流效果不佳，此时麻醉诱导和苏醒过程中，应严密监视病人口腔情况，备好吸引器。术中尽可能充分减压消化道，以减少消化液反流。另外，消化道切开取异物过程中，消化液渗漏、异物接触长导致不同程度的术野污染，术后发生切口感染、腹腔感染的风险增加，建议术中反复冲洗术区，减少并病原菌定植。

选择合适的切开部位是正确处理十二指肠异物的前提，促进肠黏膜修复的关键在于改善腔内内环境[11]，肠腔内置管减压是重要手段之一。有学者提出，幽门括约肌形成的高压区虽然对抗十二指肠液反流，却对十二指肠创面愈合产生不利影响[12]。对此，胃造瘘管、空肠造瘘管可术后尽早开放释放肠腔压力。Aiolfi等[13]针对性地于术中经胃造瘘口置入减压管于十二指肠切开处，所有病例全部一期愈合，无肠漏发生。我们的经验是，亦可经空肠逆行置管减压，但临床观察发现，减压管常常前段弯折堵塞，失去引流作用，考虑与十二指肠顺蠕动过强有关。此外，术中可留置型号16～18Fr的胃管于切开处远端10～15 cm，胃管前端多处开(侧)孔，充分减压，相比于胃造瘘，留置胃管创伤小，后期拔除即可，但鼻、咽部疼痛导致病人耐受性差，需权衡利弊。

综上所述，采取非手术治疗无效的十二指肠嵌顿异物若行手术取出，术者需要结合术中异物特点和肠壁状态仔细斟酌手术方式。直接于异物处切开十二指肠较适合水平部的异物，且肠壁无显著水肿、血运障碍等表现，术后十二指肠漏的发生率较小。胃窦切开和高位空肠切开术分别适合处理十二指肠起始部至降部之间和升部附近的嵌顿异物，且三种术式手术疗效相近。术中正确摆放引流管至关重要，必要时可提前制作双套管引流管以备术后肠漏时负压吸引。术者可根据术后肠漏风险水平选择是否进行造瘘等附加手术。本研究通过分享上述经验，希望能提高临床认识。当然，本结论因样本量有限、回顾性研究性质而证据强度不足，有待今后多中心、前瞻性的大规模临床试验继续深入研究。