突破药品“进院难”

■文／黄德斌

国家组织药品谈判将“救急”“救命”的新药及时纳入了医保支付范围，准入频率大幅加快，但在医疗机构药品准入的既往模式下，国家药品谈判成果难以惠及人民群众。为破解国家谈判药品“进院难”“用不上”的难题，成都市医保局及时总结评估“三医”联动改革的现状，基于多年重特大疾病药品管理的实践经验，于2017 年在全国率先实行单行支付药品政策，构筑药品供应保障“四大体系”，探索国家谈判药品落地实施的新路径、新办法，为国家推出“双通道”管理机制提供地方实践经验。

构筑“可选择”的供应保障体系，破解群众“买不到”的难题。立足于保证参保群众用药可及性的出发点，重构药品供应保障体系。首先，明确“可选择”的基本内涵。为化解国家谈判药品“入院难”，对其中临床价值高、患者急需、替代品种少的品种，实施“可选择”的供应保障，患者可根据自身需求，自愿选择由定点医疗机构或药品配送机构供应药品。其次，药品价格执行一个标准。为维护参保人权益，定点医疗机构或药品配送机构向参保群众供应的国家谈判药品，均执行国家谈判价格。

构筑“易理解”的医保支付政策体系，回应群众“报多少”的疑问。立足于方便参保群众准确了解医保待遇政策的出发点，重构医保支付政策体系。一是支付比例清晰化。打破按医疗机构级别设定支付比例、起付线及按药品类别设定首先自付比例的政策惯例，设定不区分供药形式，按发生的费用直接设定医保支付比例的政策。其中，城镇职工支付比例为75%，城乡居民高档支付比例为65%、低档为60%。二是支付限额适度化。按照“尽力而为、量力而行”的原则，科学设定医保支付限额，切实体现“保基本”的制度理念。医保基金每年为单个参保者支付的药品费用不超过15万元，并根据医保基金的收支情况、患者的负担水平，在保持支付比例稳定的情况下，适时调整支付限额。

构筑“一站式”结算体系，解决群众“多头跑”的问题。立足于“让数据多跑路、群众少跑腿”的出发点，建设医保中心、定点医院、配送机构三方共用的药品管理结算系统。一方面实现即时联网结算，参保人员购药后通过信息系统，与定点医疗机构或药品供应机构直接结算医保报销后的个人负担部分；另一方面实现处方线上流转，医疗机构通过药品管理系统上传处方信息，实现了处方溯源可监控，供应保障可流转。

构筑“全覆盖”的医保管理监测体系，创新“管到位”的机制。立足于严守医保基金安全红线的出发点，创建“五定”管理措施和“全链条”监测体系。一是定患者。对使用单行支付药品的患者，全面实施实名制档案管理，详实记录身份、就医过程等信息，严格防范冒名就医。二是定标准。组织多学科临床专家对国家限定的药品支付范围进行细化，为每一个单行支付药品设定精准的用药认定标准，提升用药认定的可操作性，切实保障合理用药。三是定机构。按照“总量控制、动态管理”的准入原则，根据医疗机构能力水平，确定认定机构和治疗机构，并纳入协议管理。四是定医师。在确定的医疗机构内，甄选临床经验丰富的医保医师承担用药认定和出具治疗方案的职责。五是定药品配送机构。联合市场监督管理局，对配送机构的人员、场所、设备设施、冷链物流、信息管理、患者服务能力等制定了严格的准入条件，建立了医疗保险特殊管理药品配送机构管理制度。在实行“五定”管理措施的同时，将单行支付药品纳入医保智能监控系统，实施全流程、全维度监测，发现异常情况及时处置。同时建立了药盒回收制度，单行支付药品的药盒全部回收后集中销毁，从源头上防止倒卖药品。■