妊娠期糖尿病产妇剖宫产椎管内麻醉后连续无创动脉血压监测变化的研究

李冰 ，贾俊香，李东元

1.厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）麻醉科，福建厦门 361000；2.武平县妇幼保健院麻醉科，福建龙岩 364300

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量异常，是一种常见的妊娠期疾病。目前对妊娠糖尿病发病机制尚无定论，其可能与2 型糖尿病发病机制相似。而妊娠是一种多种激素参与特殊复杂的生理过程，妊娠糖尿病主要表现为糖耐量减退及胰岛素抵抗状态，胰岛素降糖作用在妊娠晚期较早期明显减弱[1]。妊娠糖尿病孕妇，在妊娠以前可能已经存在胰岛素抵抗，但其代偿机制使自身血糖保持在了正常范围。然而在妊娠中晚期，由于人体胎盘催乳素和雌激素，以及孕激素等抵抗胰岛素的作用不断增强，就可能加重胰岛素抵抗，从而导致产妇血糖不断升高。研究显示糖尿病患者自主神经病变可能与胰岛素抵抗相关，在糖尿病前期——即空腹血糖受损(impairedfastingglucose, IFG)和糖耐量减退(impairedglucosetolerance, IGT)时，即可出现；自主神经功能紊乱又可减弱人体对低血压的迅速代偿[2]。孕晚期产妇行椎管内麻醉后低血压发生率较高，与正常妊娠相比，妊娠糖尿病产妇对于低血压的代偿能力是否受损仍然有待探索。此前的研究中，常规剖宫产术中血压监测多采用无创袖带测压方法间断测量，较难发现一过性低血压，该研究采用的新型无创连续血压监测技术（CNAP TMMonitor 500）进行连续实时血压监测更易于发现剖宫产中的低血压[3]。方便选取该院2017 年12 月—2018 年12 月收治择期单胎剖宫产孕妇56 例行择期椎管内麻醉剖宫产的妊娠期糖尿病产妇，和与之相匹配的血糖正常产妇进行对照研究，对比两组产妇椎管内麻醉后血压的动态变化，以期对临床妊娠糖尿病产妇围术期管理进行指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究通过该院医学伦理委员会批准，方便选取该院收治的择期单胎剖宫产孕妇56 例进行研究。纳入标准：①ASA 1 级或2 级；②单胎妊娠；③患者于该次妊娠前无高血压病、肾脏或心血管疾病史；④患者无凝血功能异常、无腰椎结构异常、无中枢神经疾病、无皮肤感染灶； ⑤在该次妊娠期间未服任何已知可能干扰糖代谢的药物。排除标准：①多胎妊娠；②合并肝肾、心脏等重大疾病者；③妊娠前糖尿病患者；④术中或术后失血量＞500 mL 者。

为避免CNAP 测量偏差，剔除4 例因焦虑过度移动手指以及严重寒颤的产妇，最终获得病例资料56例，所有产妇均签署知情同意书。其中G 组28 例为GDM 产妇，C 组28 例为选择的符合纳入标准并与对应G 组产妇产次完全相同、年龄±1 岁、OGTT 值正常的产妇。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较（n=28）

1.2 GDM 诊断和治疗

孕24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT），空腹血糖、服糖后 1 h 和 2 h血糖正常值应分别低于 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，任何一项血糖值等于或超过上述标准，即诊断为GDM。GDM 治疗：参照《2014 年妊娠合并糖尿病诊治指南》，由产科医生制定，从健康教育、饮食管理、营养分配、三餐的能量控制范围和运动量等方面对患者进行指导。糖尿病孕妇经饮食 治疗3～5 d 后，测定24 h 末梢血糖 （血糖轮廓试验）。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后 2 h 血糖＞6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

1.3 方法

所有产妇常规术前准备，术晨禁食水。入室监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创连续血压（CNAPTM Monitor 500）、心电图（ECG）、尿量，开放外周静脉通路，输注羟乙基淀粉 130/0.4（国药准字 H20103246）约 400 mL，开始行椎管内麻醉操作，患者取左侧卧膝胸位，选取L3～4间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔注入等比重0.5%罗哌卡因 （注册证号 H20140763）10～12 mg，硬膜外腔留置导管。麻醉平面在T3～6。平卧后手术床左侧倾斜 30°。当连续无创血压低于90 mmHg，以去氧肾上腺素 （批号07180801）1 μg/kg 静脉注射，重复使用直至血压正常，并快速补充胶体液。术中持续静脉输注乳酸林格氏液（国药准字H20051995）和羟乙基淀粉，晶胶比例 1∶1。

表2 两组产妇血压值比较[（±s）,mmHg]

表2 两组产妇血压值比较[（±s）,mmHg]

时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP(mmHg)G 组（n=28） C 组（n=28） G 组（n=28） C 组（n=28）t 值P 值125.6±17.1 128.2±14.1 99.5±17.4 99.7±18.5 101.2±18.8 102.5±16.1 118.2±15.5*116.7±18.2 118.6±18.0 100.5±15.6 102.2±16.3 103.7±13.6 110.2±14.4 115.2±16.2 1.958 2.222 0.226 2.575 0.570 2.721 1.355 0.046 0.031 0.822 0.008 0.571 0.087 0.077 76.5±11.8 78.3±10.6 60.5±12.4 62.1±9.2 65.3±10.1 66.3±14.2 70.2±11.5 72.8±12.7 72.7±12.5 66.5±11.7 67.6±10.8 68.1±13.6 70.0±12.8 72.3±11.9 t 值 P 值2.003 2.032 2.201 2.051 1.804 2.056 1.503 0.033 0.039 0.021 0.045 0.049 0.022 0.069

1.4 观察指标

记录两组产妇手术时间； 无创连续动态监测血压（CNAPTM Monitor 500），并记录术前 24 h（T0）、入室(T1)、腰麻后(T2)、胎儿取出时（T3）、胎儿取出后 5 min(T4)、胎儿取出后 10 min(T5)、以及手术结束后（T6）的SBP、DBP、HR；同时记录并观察低血压（血压低于术前24 h 基础血压的20%诊断为低血压）持续时间（t）。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学参数

两组产妇血压组间比较，T0、T1 时点 G 组 SBP 和DBP 均高于 C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而椎管内麻醉后的 T2、T3、T5 时点 G 组血压低于 C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 低血压发生率和持续时间

低血压定义为收缩压降低超过基础值20%的情况下，G 组21 例出现低血压，低血压发生率约75.0%；C组12 例出现低血压，低血压发生率为42.9%。两组低血压发生率比较，G 组低血压发生率较高，差异有统计学意义 （χ2=5.976，P＜0.05）。两组产妇低血压持续时间比较，G 组产妇低血压持续时间为（26.5±5.7）min，比 C 组（12.8±2.1 ）min 时间长，差异有统计学意义（t=11.934，P＜0.05）。

3 讨论

该试验采用无创连续血压监测技术 （CNAP TM Monitor 500）对产妇血压进行持续监测，其原理为血管卸载技术。此监测技术已得到相关研究的评估[3]，显示出与有创动脉血压监测结果的一致性，并且在剖腹产椎管内麻醉中，特别是对于发生低血压时，CNAP 能够监测到91%低血压的发生率，而传统的示波法血压监测技术只能监测到55%低血压的发生，其监测结果相比于传统监测技术的结果更为可靠。而其无侵入性操作，更为产妇所接受。

根据不同研究中对于低血压的定义和研究方法不同，剖腹产腰麻阻滞交感神经导致低血压的发生率高达30%～95%[4]，其他一些与低血压相关的不良反应，如恶心、呕吐、眩晕的发生率接近25%[5]。而胎儿也会因为子宫血流减少出现缺氧进而产生潜在并发症，如Apgar评分较低、酸中毒等，甚至还有影响仍然未知。低血压发生的主要原因是由于腰麻后，麻醉平面内的腹部肌肉松弛，失去对子宫的支撑作用，子宫压迫了腹腔内的静脉，导致下腔静脉回流出现障碍，使得盆腔以及下肢充血，回心血流减少，心脏前负荷下降，导致低血压。同时腰麻时交感神经纤维被阻滞，阻滞平面以下的外周血管紧张性降低，小动脉扩张，周围血管阻力下降，容量血管血流淤积，使回心血量进一步减少，血压进一步下降[6]。该试验将低血压定义为收缩压下降超过基础值20%，两组产妇在腰麻后T2 时点、胎儿取出后T3、T4、T5 时点血压均明显降低。

俸如泉[7]应用传统的血压监测方法进行试验，观察到胰岛素抵抗指数更高的肥胖GDM 孕妇低血压发生率（25%）高于胰岛素抵抗指数低对照组（12%），然而其研究并没有对比观察无GDM 产妇的术中血压变化。在该试验中，相较于血糖正常的C 组术中低血压的发生率(54.3%)，G 组低血压发生率更高(73.7%)；且 G 组低血压持续的时间更长，平均 (26.5±5.7)min，长于C 组的(12.8±2.1)min。该试验采用CNAP 进行连续血压监测，可以看出其对低血压的探测敏感度显著提高。而GDM产妇的术中低血压发生率高于血糖正常产妇，分析其原因可能如下： 心脏自主神经病变是糖尿病的并发症之一，已有研究显示[2]，即使只是糖尿病前期患者就已经存在自主神经功能障碍。链脲霉素诱导的糖尿病在大鼠的早期研究中发现，心脏迷走神经末梢递质已减少，表明心脏自主神经调节功能的损害在血糖调节初始受损时就已经存在[8]。研究证明[9]糖尿病心脏自主神经功能障碍患者在麻醉诱导和维持期间容易出现血流动力学不稳定的现象。对择期行眼科手术的糖尿病患者血流动力学研究的结果显示[10]，糖尿病患者在麻醉诱导期间心率和血压下降程度更大，并且在诱导结束后这些指标增加的幅度较小。此外研究发现35%DM 患者在术中需要血管升压药，而对照组只有5%需要。因而研究认为糖尿病患者麻醉状态下存在心血管不稳定风险。有研究者[11]提出了自主神经功能障碍导致术中血流动力学失衡的几种机制： ①糖尿病患者的自主神经对麻醉诱导所致的静脉回流减少、血管张力降低、心肌收缩能力减弱等变化的代偿性反射降低； ②存在自主神经功能障碍的患者，麻醉对其自主神经功能的抑制作用更为显著； ③自主神经功能障碍可能影响麻醉对心血管功能的间接作用。

如前所述，GDM 发病机制与2 型糖尿病发病机制相似，随着怀孕的进展，由于孕妇胎盘催乳素以及雌孕激素等作用，导致组织对胰岛素产生抵抗，进而机体对胰岛素需求量增加。在绝大多数妊娠中需求仍能得到满足，胰岛素的供需平衡得以维持。GDM 产妇通常在妊娠的中晚期出现胰岛素抵抗占据主导地位，孕妇就会出现高血糖，这样的胰岛素抵抗状态大部分会随着妊娠的终止迅速结束。研究者认为，GDM 是一种糖尿病前期状态，高达70%具有GDM 病史的妇女在妊娠后10年内发展为2-DM[12]。因而GDM 产妇也可存在糖尿病患者早期自主神经功能紊乱。两项研究对妊娠中晚期的GDM 孕妇自主神经功能进行了分析，对孕晚期GDM和糖耐量正常孕妇的夜间心率变异性和血浆去甲肾上腺素浓度进行了对比，两组之间总心率变异性差异有统计学意义，全部正常窦性心搏间期标准差在GDM 组低于糖耐量正常孕妇组，尽管两组之前的绝对去甲肾上腺素值不存在差异，仍然可以得出GDM 患者心脏自主神经调节功能减弱的结论[13]；另一研究在妊娠中期至产后2～3 个月期间，取坐位或仰卧位对产妇进行自主神经功能测试，发现GDM 确实影响了自主神经功能[14]。此假设有待于后续进一步研究的验证。

该试验结果还显示，腰麻前的T0、T1 时点，G 组产妇的基础血压高于C 组，从胡雅琼[15]研究结果可以知道GDM 产妇确实更容易患上高血压。该研究可得出类似的结果，将对照组与观察组产次和年龄严格匹配，从而消除了二者对血压和妊娠高血压发生率的影响，因此所观察到的两组血压值差异在很大程度上反映了GDM本身的影响。国外研究发现，使用高分辨超声检查妊娠期糖尿病、糖耐量异常孕妇及正常孕妇的肱动脉，发现GDM 孕妇更易合并有内皮功能异常，其发生率远高于正常孕妇，且与患者血糖水平呈正相关，表明GDM 和妊娠期高血压关系密切[16]。

综上所述，GDM 产妇术前基础血压高于血糖正常产妇；椎管内麻醉后，低血压的发生率明显高于正常产妇，且低血压持续时间更长。妊娠期糖尿病产妇施行椎管内麻醉时，麻醉医生更应掌握好药物剂量、浓度、注药速度以防止麻醉平面过高，同时注意补液及升压药物的使用，以避免严重的低血压事件及相关并发症的发生。有助于指导麻醉医生在围术期更好的做到精细化管理，维持妊娠糖尿病产妇的循环稳定。