剖宫产再次妊娠分娩孕妇的分娩方式分析与研究

何美红

深圳市龙岗区第五人民医院妇产科，广东深圳 518111

剖宫产后子宫壁,切口处的疤痕组织与原来的子宫肌层在组织结构上是有区别的。再次妊娠的时候，由于子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术刀口处的结缔组织缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠中、末期或分娩过程中就容易出现自发性破裂，一旦发生子宫破裂，则可能造成胎儿窘迫、产时产后出血，甚至立即威胁到孕妇和胎儿的生命安全。随着世界各地剖宫产率的普遍上升，再次剖宫产亦随之增加，不必要的重复剖宫产不但不能降低围生儿发病率和死亡率，又对再妊娠产妇造成身体创伤及家庭社会的负担[1]。如何正确对待瘢痕子宫，如何选择分娩方式，如何降低再次(重复)剖宫产率，是世界产科领域的重要问题。对有剖宫产史产妇进行阴道试产及阴道分娩，是当前国内外产科医师们十分重视和关心的问题[2]。该项目对该院2018 年3 月—2019年6 月收治的2 234 例产妇的临床资料进行回顾性分析，为临床选择合适的分娩方式提供可信的参考依据。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析该院收治的2 234 例产妇的临床资料，其中，初次阴道分娩（对照A 组）986 例，二次剖宫产（对照 B 组）311 例，剖宫产后阴道分娩(观察组)937 例。3 组产妇一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究方案经该院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 3 组产妇基线资料对比（±s）

表1 3 组产妇基线资料对比（±s）

组别 年龄（岁） 孕周（周） 新生儿体质量（g）对照 A 组（n=986）对照 B 组（n=311）观察组（n=937）F 值P 值29.38±5.02 30.31±4.24 30.23±5.10 0.160 0.273 36.20±3.87 36.43±4.15 36.50±4.37 0.342 0.243 2 575.85±560.70 2 590.60±568.50 2 615.55±605.10 0.355 0.951

1.2 观察指标

由主管护士详实记录各组产妇总产程时间、产后出血量和住院时间，再由专人负责校对数据。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用 t 检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫与非瘢痕子宫经阴道分娩情况

对照A 组新生儿窒息发生率为1.12%（11/986），观察组新生儿窒息发生率为1.07%（10/937），组间差异无统计学意义（χ2=0.010，P=0.919 ＞0.05）。两组产程时间、产后出血量、住院时间指标均良好，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照A 组与观察组产程时间、产后出血量、住院时间对比（±s）

表2 对照A 组与观察组产程时间、产后出血量、住院时间对比（±s）

组别 产程时间（h） 产后出血量（mL） 住院时间（d）对照 A 组（n=986）观察组（n=937）t 值P 值6.02±1.52 6.05±1.41 1.146 0.251 213.55±52.78 213.66±49.85 1.260 0.223 1.40±0.35 1.43±0.40 0.863 0.411

2.2 瘢痕子宫经阴道分娩与剖宫产情况

对照B 组新生儿窒息发生率为0.96%（3/311），观察组新生儿窒息发生率为1.07%（10/937），组间差异无统计学意义（χ2=0.028，P=0.867 ＞0.05）。观察组较对照 B组产程时间、产后出血量、住院时间指标均良好，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

观察组与对照B 组产妇均无一例发生子宫破裂等严重不良事件。

表3 对照B 组与观察组产程时间、产后出血量、住院时间对比（±s）

表3 对照B 组与观察组产程时间、产后出血量、住院时间对比（±s）

组别 产程时间（h） 产后出血量（mL） 住院时间（d）对照 B 组（n=311）观察组（n=937）t 值P 值6.41±1.55 6.05±1.41 3.804＜0.001 416.95±76.80 213.66±49.85 53.797＜0.001 4.42±0.95 1.43±0.40 77.817＜0.001

3 讨论

20 世纪90 年代美国Bruce 报道 1886 年例剖宫产再妊娠，阴道分娩成功率为 68%[3]。2011 年 Wielsen[4]报道389 例阴道试产成功率为94%。同年Panl[5]报道1 209 例剖宫产再妊娠产妇试产751 例，试产阴道分娩成功614 例，成功率为82%。国内陕西妇幼保健院2013年韩肖燕[6]报道187 例，阴道分娩成功率为81.8%。安徽张莹[7]报道79.5%阴道试产成功。赖宝玲[8]最近报道208例剖宫产术后再妊娠妇女，经阴道分娩成功183 例，占90.1%，结果令人鼓舞。提示在一定条件下经过努力，对剖宫产再妊娠的阴道试产是能降低剖宫产率的。

该研究结果显示，观察组产后出血量较对照B 组减少[（213.66±49.85）mL vs （416.95±76.80）mL]，住院时间也较对照 B 组缩短[（1.43±0.40）d vs （4.42±0.95）d]（P＜0.05）。表明阴道试产可以减少产科、麻醉科、手术室的工作量，缩短住院日，减轻患者经济负担，有明显的社会效益及经济效益。与吴茜子等[9]研究结果类似，其在文献中报道，剖宫产后阴道试产的住院时间为（1.60±0.45）d，明显低于二次剖宫产的住院时间（4.74±1.05）d。曹焱蕾[10]通过对54 例剖宫产后阴道试产的回顾性分析，发现剖宫产后阴道试产的产后出血量为135～260 mL，平均为（208.55±42.60）mL，同该研究结果基本一致。另外3 组产妇的产程时间和新生儿窒息率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。且均无一例发生子宫破裂等严重不良事件。表明对曾有过剖宫产的产妇有选择地进行阴道试产是一种安全、可行的措施。近年来，由于医学技术的发展和提高，如剖宫产不管腹内或腹膜外几乎都选择了子宫下段横切口手术，伤口愈合较满意。越来越多的临床资料表明，剖宫产术后再次妊娠时，施行剖宫产手术率在逐渐下降，而经阴道试产分娩率逐渐上升。根本原因是较严地掌握了手术适应证。剖宫产术后再次妊娠时，盲目试产有瘢痕破裂的潜在危险，试产前应在征求产妇及家属的同意下进行试产。剖宫产前后有阴道分娩史者，试产成功率较高。经阴道分娩所需具备的条件如下： ①前次剖宫产取子宫下段或腹膜外剖宫产子宫下段横切口2 年以上，确知瘢痕愈合良好，局部无凹陷、薄弱处或囊性肿物凸起，无局部压痛，B 超提示子宫切口处无薄弱处，也无胎盘附着在原瘢痕处。②前次手术无感染情况(无伤口感染、产褥感染、术后发热内膜炎)，无晚期产后出血，无下腹痛等。③前次剖宫产的指征是暂时的，此次分娩中已不再具备，且此次妊娠胎儿较上次小。④预测胎儿体重与骨盆关系，先露已入盆，无产科情况及合并症。⑤医院有急诊剖宫产的条件，也具备随时中转手术的条件，做好输血及抢救的准备。⑥子宫颈≥7 分，软产道已具分娩条件。

综上所述，熟知前次剖宫产的孕周、指征、手术方式、产程及产褥经过等，并且在高年资产科经验丰富的医师指导下进行(提高产房医师级别) 剖宫产后试产，相当比例的产妇能够经阴道安全完成分娩。