角膜绷带镜在翼状胬肉切除联合自体游离结膜瓣移植术中的应用分析

李健，邢茜，肖盼，周卫文

常熟市第二人民医院眼科，江苏常熟 215500

原发性翼状胬肉是眼科常见病和多发病，好发于鼻侧，初始时睑裂部鼻侧球结膜充血肥厚，逐渐向角膜方向生长，形成三角形带有血管组织状似昆虫翅膀的组织，其中位于角膜的尖端为尖部，跨越角膜缘的部位为颈部，在巩膜表面的宽大部分为体部，胬肉生长可以侵及角膜前弹力层及浅层基质，手术切除胬肉同时联合自体游离结膜瓣移植是临床广泛应用的重要治疗方法[1-2]，但术后角膜上皮缺损及结膜瓣缝线刺激可引起患者刺痛、异物感、流泪，甚至畏光、视物模糊等不适，给患者带来手术后的再次心理创伤和恐慌。硅水凝胶材质的角膜绷带镜可能缓解眼表损害引起的疼痛、促进角膜及结膜上皮修复，适用于多种原因引起的角膜上皮缺损及结膜损伤，临床应用广泛[3-6]。该研究对该院2016 年5 月—2018 年5 月治疗的原发性翼状胬肉切除术后配戴角膜绷带镜的42 例（42 眼）和术后未配戴角膜绷带镜的42 例（42 眼）的一组病例资料进行观察分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院治疗的原发性翼状胬肉手术病例84 例（84 眼），患者年龄 50～70 岁，胬肉长入角膜缘内 3～6 mm，术前征得医院伦理委员会批准，经过患者及其家属知情同意后随机分为 A 组和 B 组共 2 组，A 组 42 例（42眼）；年龄 59～74 岁，平均（68.22±4.23）岁；男性 16 例，女性 24 例；胬肉长入角膜缘内（4.20±0.43）mm。B 组42例（42 眼）；年龄 60～75 岁，平均（68.23±3.48）岁；男性17例，女性 25 例；胬肉长入角膜缘内（4.16±0.52）mm。两组在年龄、性别、胬肉长入角膜的范围等方面均差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。A 组42 例行翼状胬肉切除联合自体游离结膜瓣移植手术，B 组42 例手术方式同A 组，但B 组术后配戴角膜绷带镜2 周。纳入标准：①原发性翼状胬肉，头端长入角膜缘内＞3 mm。②胬肉均生长在鼻侧睑裂部。③单眼手术。排除标准：排除结膜及角膜手术史；排除假性胬肉；排除瘢痕期沙眼、严重结膜结石、严重睑板腺功能障碍、自身免疫性疾病等可能手术切口愈合和影响术后患者异物感、刺痛等症状评分的疾病。

1.2 术前准备

手术前3 d 应用左氧氟沙星滴眼液 （国药准字J20150106）滴术眼，4 次/d。

1.3 手术方法

两组患者的手术均为同一医师主刀完成，手术在蔡司显微镜下完成。术前术眼结膜囊滴倍诺喜（盐酸奥布卡因滴眼液，国药准字J20100128）3 次，同时对侧眼滴倍诺喜1 次以防术眼消毒时不慎消毒液流入对侧眼出现术后对侧眼刺痛、流泪不适影响术眼疼痛评分，常规术眼眼周上至额部、下至上唇、内侧过鼻中线、外侧达颞侧发迹部范围用5%聚维酮碘消毒皮肤3 遍，包头、铺无菌洞巾、贴膜，开睑器开睑，结膜囊滴入5%聚维酮碘浸没60 s，生理盐水冲洗结膜囊。2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H32023273）在胬肉体部球结膜下注射行局部浸润麻醉，在角膜缘后1 mm 部位沿角膜缘弧度弧形剪开球结膜，分离鼻侧球结膜与其下胬肉组织至半月皱襞，眼科显微镊提起胬肉头端，逆行撕除胬肉头端组织至角膜缘外，显微剪刀深入胬肉组织下方，钝性分离胬肉组织与其下巩膜组织，待胬肉组织与上方球结膜、胬肉组织与下方巩膜均分离开后，剪除分离的胬肉组织，用生理盐水浸湿后搓干的橄榄形棉球按压巩膜面止血，15 号圆刀片刮除角膜面及巩膜面残存的丝状或颗粒状胬肉组织，尽量避免局部热凝烧灼止血，上方球结膜下2%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，剪开相应部位球结膜并小心仔细分离球结膜与其下筋膜组织，根据胬肉术区缺损面积取相应大小游离球结膜瓣，将球结膜瓣平移移植至胬肉术区，过程中确保结膜瓣筋膜面朝向巩膜组织，结膜面朝上，10-0 线间断缝合对位结膜瓣 （角膜缘部位2 针带部分浅层巩膜缝合）。A 组结膜囊清理血凝块干净后撤除开睑器，无菌纱布包扎术眼。B 组结膜囊清理血凝块，配戴博士伦角膜绷带镜，撤除开睑器，无菌纱布包扎术眼。

1.4 术后处理

术后次日换药，典必殊滴眼液滴术眼4 次/d，普拉洛芬滴眼液滴术眼4 次/d，检查术区角膜上皮修复情况、结膜瓣对合情况，术后2 周拆除结膜瓣缝线，B 组术后2 周拆线后停戴角膜绷带镜。

1.5 观察指标

记录角膜上皮修复情况，采用裂隙灯下荧光素钠染色确定角膜上皮完整性，B 组染色前取下角膜绷带镜，染色后局部左氧氟沙星滴眼液滴眼数滴，待结膜囊泪液中肉眼可见的荧光素钠颜色消失后再重新配戴上角膜绷带镜。对患者术后当天、1、3、7 d 眼部疼痛及异物感程度进行评分，评分标准参照赵家良等[7]制定的眼部手术后疼痛评分量表。见表1。

表1 胬肉术后眼痛、异物感等评分标准

1.6 疗效评价标准

根据术后6 月随访情况对手术效果进行评估，对胬肉复发率进行统计。术后疗效分为 4 级[8]。1 级：手术区域光滑平整，球结膜无充血，无球结膜息肉或赘生物，角膜上皮完整，无增生胬肉组织长入角膜缘内；2级：手术部位球结膜出现新生血管膜生长，但尚无纤维组织增生；3 级：在2 级基础上出现纤维组织增生，但增生的纤维组织未长入角膜缘内；4 级： 在3 级的基础上增生的纤维组织长入角膜缘内。4 级判定为胬肉复发。

1.7 统计方法

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。术后复发资料为等级资料，术后两组复发率比较采用两个独立样本的Wilconxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼痛、异物感及流泪等症状评分

胬肉切除术后配戴角膜绷带镜组（B 组）眼痛、异物感及流泪等症状评分在术后当天、术后1 d、术后3 d、术后1 d 均低于未配戴绷带镜组（A 组），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后当天、1、3、7 d 眼部疼痛及异物感评分比较[（±s），分]

表2 两组患者术后当天、1、3、7 d 眼部疼痛及异物感评分比较[（±s），分]

注：A 组，术后未配戴角膜绷带镜；B 组，术后配镜角膜绷带镜

组别 疼痛及异物感评分术后当天 术后1 d 术后3 d 术后7 d A 组（n=42）B 组（n=42）t 值P 值2.42±0.50 1.57±0.63 6.849＜0.001 1.76±0.69 1.14±0.61 4.363＜0.001 1.38±0.49 0.64±0.48 6.992＜0.001 0.61±0.49 0.37±0.49 2.245 0.021

2.2 结膜瓣愈合情况

两组术后结膜瓣均对位良好，无结膜瓣卷曲，无结膜瓣裂开，无结膜瓣缝线脱落，无结膜瓣苍白及坏死发生。

2.3 角膜上皮愈合时间

两组术后角膜上皮修复愈合时间在3 ～5 d，配戴角膜绷带镜组（B 组）角膜上皮愈合更快，两组差异有统计学意义（t=12.097，P＜0.05），见表3。

表3 胬肉切除术后配戴角膜绷带镜组与常规组角膜上皮愈合时间对比[（±s），d]

表3 胬肉切除术后配戴角膜绷带镜组与常规组角膜上皮愈合时间对比[（±s），d]

注：A 组，术后未配戴角膜绷带镜；B 组，术后配镜角膜绷带镜

组别角膜上皮愈合时间A 组(n=42)B 组(n=42)t 值P 值4.40±0.70 3.09±0.05 12.097＜0.001

2.4 术后半年随访时A 组及B 组疗效情况

A 组胬肉术后复发3 例，B 组胬肉术后复发2 例，两个独立样本的Wilconxon 秩和检验显示两组复发率差异无统计学意义（Z=0.646，P=0.886）。见表4。

表4 两组患者胬肉切除术后疗效对比

3 讨论

原发性翼状胬肉是一种眼科常见的慢性结膜变性类疾病，好发于鼻侧的睑裂区，其典型表现是球结膜部位灰白色纤维血管膜样组织增生长入角膜缘内，影响外观容貌，进展期胬肉充血影响面部观瞻尤甚，胬肉向角膜缘内进行性生长可以使得角膜表面形态不规则从而可出现散光，影响视敏度，较大的胬肉甚至可以生长越过角膜中央，遮盖视轴区，对视力影响较大，流行病学显示其发生发展与风沙、灰尘、长期户外工作经受紫外线辐射等环境因素和结膜慢性炎症刺激有关，眼表泪液分布异常、Ⅰ型变态反应、人乳头状瘤病毒感染等也都被认为与胬肉发生发展有联系，家族成员中有翼状胬肉病史者较家族中午翼状胬肉病史者也更易发生翼状胬肉，提示了遗传在其发病中也是不可忽视的因素[8]，手术切除是最常用的治疗方法，手术后角膜散光随之相应下降，解除了视轴区的胬肉遮挡，可以提高视敏度，术中联合自体游离结膜瓣移植可以降低术后胬肉再次生长的概率，临床应用广泛。

支配角膜感觉的神经来源于三叉神经眼分支，角膜上皮损伤后三叉神经末梢暴露，合并炎症因子刺激，出现明显的眼痛。游离结膜瓣移植手术与胬肉单纯切除手术相比，结膜术区缝线较多，术后异物感相对较为明显，容易出现畏光、流泪、异物感等不适。胬肉切除术后通常用10-0 不可吸收缝线连续或间断缝合球结膜，10-线缝合后因涉及后续拆线问题不能将线头埋入球结膜下，术后缝线线头机械性持续刺激必然可以引起持续异物感、眼痛、流泪等不适，对角膜上皮组织产生持续摩擦，不利于角膜上皮缺损区修复；也有用8-0 可吸收缝线间断缝合固定球结膜并将线头剪短甚至填入球结膜下者，但即使如此仍经常出现线头外露，加之8-0缝线吸收过程至少需要1 个月以上，远大于10-0 缝线拆除时间，因此其异物感及刺痛症状在缝线吸收前在大部分患者仍将持续存在。

博士伦角膜绷带镜是硅水凝胶材质，直径14.00 mm，可以完整覆盖角膜组织，同时覆盖邻近的结膜瓣缝线线头，因其具有高度的透氧性（透氧量110×10-9DK/t），不影响角膜及球结膜组织的氧供及物质代谢，可以每日摘戴护理，也可以连续配戴（1～21 d）[4]。角膜绷带镜配戴后与眼球弧度贴合自如，虹吸作用的存在使其紧密贴服在角膜表面，能够顺势挤压出结膜瓣下的空气气泡和多余液体使结膜瓣平伏更自然，有利于形成更稳定的泪膜。角膜绷带镜同时提供了一层物理屏障，避免瞬目时结膜瓣缝线与穹隆部结膜、睑结膜、角膜等部位的直接接触，避免了瞬目时上皮缺失的角膜术区与睑结膜、穹隆部结膜持续而直接的接触，减少瞬目时眼睑运动和缝线刺激反复刮擦基底膜粘附疏松的新生角膜上皮，有效避免新生修复的角膜上皮被刮擦脱落，同时泪液在角膜绷带镜和角膜表面的弥散分布为角膜上皮的生长提供良好的微环境，能够显著减轻畏光、流泪、眼痛、异物感等不适症状。

该研究中两组手术均采用了翼状胬肉切除联合上方自体游离结膜瓣移植手术，术后用药相同，不同的是B 组术后配戴角膜绷带镜，A 组未配戴角膜绷带镜，B组患者角膜上皮愈合时间缩短，A 组 （4.40±0.70）d，B组（3.09±0.05）d，与相关研究结果相似[报道中观察组角膜上皮修复时间（3.26±0.89）d，对照组（5.17±0.95）d（P＜0.05）]。该研究中两组眼痛、异物感、流泪等症状评分术后当天 A 组和 B 组分别为（2.42±0.50）分，（1.57±0.63）分; 术后 1 d 分别为（1.76±0.69）分，（1.14±0.61）分（P＜0.05）；术后 3 d 分别为（1.38±0.49）分，（0.64±0.48）分（P＜0.05）；术后 7 d 分别为（0.61±0.49）分，（0.37±0.49）分（P＜0.05）；术后当天、术后 1、3、7 d 两组均差异有统计学意义（P＜0.05），与相关研究结果显示配戴角膜接触镜后可以缓解眼痛、异物感、流泪等刺激症状结果相似[实验中采用视觉模拟评分法VAS 将评分标准从“0～10级”进行分级，分别从无疼痛逐渐到疼痛难以忍受，术后第 1 天观察组(6.36±0.76)分，对照组(6.52±0.65)分（P>0.05）；术后第 3 天观察组(4.22±0.51)分，对照组(5.76±0.58)分（P＜0.05）；术后第 5 天观察组(2.97±0.61)分，对照组(4.83±0.60)分（P＜0.05）；术后第 7 天观察组(1.52±0.58)分，对照组(3.37±0.585)分（P＜0.05）]。该组研究结果提示翼状胬肉切除联合自体游离结膜瓣移植术后配戴角膜绷带镜能够改善眼部刺激症状，促进角膜上皮修复，提高舒适度。而两组术后半年随访的远期疗效差异无统计学意义（P>0.05），提示配戴角膜绷带镜在减少翼状胬肉术后复发率方面并没有明显的作用，该结果与相关研究结果一致 （该研究中观察组翼状胬肉复发率6.38%（3/47）； 对照组翼状胬肉复发率 10.87%（5/46）（P>0.05）。

该实验中患者翼状胬肉均为单眼原发性翼状胬肉，手术方式均为翼状胬肉切除后联合上方自体角膜缘干细胞移植，虽然上方结膜瓣具有取材方便、术后有上睑遮挡而不容易出现局部巩膜暴露、减少感染等优点，但对于存在周边前房浅、窄房角的老年患者今后如发生青光眼发作需要行小梁切除术时则带来了挑战，另外该实验中均为10-0 线间断缝合，外露线头较多是影响术后眼部刺激症状评分的重要因素，如应用10-0 线进行结膜瓣的连续缝合可以减少外露的线头数量，在此基础上配戴角膜绷带镜在改善眼部刺激症状评分方面是否仍具有统计学差异有待进一步收集资料分析。