三级医院专科护士对中国护士处方权认知的质性研究

侯小莉

(川北医学院附属医院小儿外科，四川 南充 637000)

护士处方权是指临床护理人员在护理实践中针对患者的心理、饮食以及疾病的发展所作出的护理判断和决策，并授予开具药物和相关检查的权利[1-2]。随着国内医疗护理事业的蓬勃发展、人们的健康观念逐步发生了转变，不再满足疾病的治疗效果，对疾病的预防、康复指导等需求增加，促使护理服务领域不断延伸，如专科护理门诊、延续性护理、互联网+护理服务等。而目前我国对于独立诊疗护士的护理资质还未形成统一的标准和要求，各医院仅依据护士的学历及从事相关专业临床工作经验等进行确定，没有健全的法律与管理制度进行保障，我国对护士处方权的滞后理念明显制约了护理领域的发展[3]。为推进我国护理事业的发展，保障护士专科自主权的合理使用，我院护理管理委员会组织不同护理领域专科护士共13名，对专科护士处方权认知及权利力范围、影响因素进行质性研究。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选择在我院工作的不同护理领域专科护士共13名；纳入标准：(1)获取专科护士证书5年及以上且中级及以上职称的护士。(2)年龄≥35岁。(3)经医院许可开展了专科护理门诊或护理会诊。(4)知情同意并自愿参与本研究并接受录音访谈。排除标准：获取专科护士资格在我院学习的非本院护士。纳入的13例研究对象均为女性，编号A～M，年龄35～57岁，平均年龄(42.77±6.44)岁，受访样本量以获取访谈资料信息达到饱和，数据分析不再具有新的主题呈现为标准。本研究于2020年1-4月共约谈13名护理人员，呈现资料饱和。研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料(n=13)

1.2方法

1.2.1组建约谈小组 由我院护理部组建约谈小组，拟定约谈提纲拟,在获得研究对象知情同意后，向其解释研究目的及过程,并敲定约谈时间和场景。由我院重症专科基地负责人兼护理部副主任负责组建约谈小组。

1.2.2制定访谈提纲 根据研究目的制定访谈提纲,在文献查阅和课题成员讨论的基础上,最终确定访谈提纲内容[4]，主要围绕以下4点:(1)对我国专科护士处方权持什么态度?为什么？(2)您认为专科护士应具备哪些能力才可以有处方权？(3)尝试专科护士处方权，您认为护士拥有哪些范围的处方权限对护理工作会有帮助？(4)目前尝试专科护士处方权，您觉得会有哪些困境?访谈中鼓励被访者充分表达自己的想法与意见。

1.2.3资料收集方法 采用质性研究中现象学方法，受疫情限制，故以通讯、微信等方式对研究对象进行一对一、个体化深入约谈的形式进行资料采集。拟定提纲后，向研究对象解释说明研究目的及过程，获得研究对象知情同意后约定访谈时间和场景。根据受访者意愿选择场景时间,采用半结构式访谈法,以录音方式对访谈内容进行记录,每人访谈时间为1～2 h,访谈1次。

1.2.4资料分析方法 访谈结束后及时对13个研究对象进行字母编码整理。采用Colaizzi现象学资料7步分析法[5]，在约谈完成后2 d内把资料进行精选整理：对所有资料进行分拣；整理提取有意义的陈述；提炼并观点汇集；寻找共性观点提出主题；综合解析准确表述；描述该现象的本质结构；将归纳出来的结果回传研究对象，对内容进行反复核实。最终提炼出的主题与本研究存在一定的关联性。

1.3质量控制 采用下列方法来确保本研究逻辑的合理性：(1)充分考虑研究对象的代表性。(2)严谨、无误地将采集的资料进行分类归纳整理。(3)按实际情况确定访谈的时间。(4)对同类问题的观点、结果进行反复沟通确认。(5)将提炼出来结果的真实性让研究对象进行确认。

2 结果

2.1主题1：支持专科护士在专科护理范围内具有非药物及有限药物处方权。

2.1.1有助于提高护理资源的利用率 随着我国医疗卫生行业向专科化转变，现有护士职能不能完全支持独立诊疗护士的工作，无处方权是专科护士在工作中遇到的主要困难[7]。因此，13名专科护士均认为在专科护理范围内具有非药物及有限药物处方权，有利于优质专科护理的开展。护士A:“三级医院专科护士护理具有个性化与专科性特色，在其服务领域见多识广，专业服务能力不容小觑，开设护理门诊，没有处方权，就没办法开方收费等，不利于为患者提供快捷方便的护理服务。”护士J：“医疗与护理密不可分，但医生的重点在于疾病救治，护士的重点在于身心护理。而各级医生对护理领域的专业知识不一定较专科护士知晓的更全面，当三级医院专科护士独立诊疗，在专科范围内具有非药物及有限药物的处方权，通过开设护理门诊或家庭服务等，不仅有助于提高专科护理资源的利用率，最大限度地满足患者优质的专业护理需求；还可以缓解患者因‘小问题’到大医院等医生看病的困难问题。”

2.1.2节省医疗服务资源，提高专科护士的自主权与积极性 专科护士具有专科范围内一定的处方权，能提高医疗效果，减轻医疗负担，节省医院的医疗服务资源[8]；同时也利于提高护士的自主权与积极性，提供更专业的护理服务[9]。护士D：“晚期癌症患者多在社区、基层医疗机构或家里度过，肿瘤专科护士与医生协作对其癌性疼痛进行护理管理；若经医生授权，具有有限的药物处方权，不仅可减轻患者痛苦与满足晚期患者心理需求，还可节省医疗服务资源，缓解大医院床位短缺的局面、减轻患者经济负担，提升护士自主权与工作积极性。”护士M:“我们ICU专科护士在紧急情况下，充分发挥专业知识和技能，开具有限药物处方，为抢救危急患者赢得时间与生命，提升医生救治危重患者的概率。”护士F:“护理尿毒症、糖尿病等患者，护士比医生有更多的时间全面发掘患者存在或潜在的健康问题以及可能的需求。当专科护士获得非药物与有限药物处方权，能充分发挥其专业所长为患者提供饮食、运动及心理护理等服务，使患者对自身健康做到‘未病先防、既病防变’。不仅为医生腾出时间去治疗病情更严重的患者；同时真正实现医护的高效配合，有利提高患者满意度。”专科护士专科范围内具有非药物及有限药物的处方权，不仅减轻医疗负担、节约了医疗资源，同时提高了医疗救治满意度，因此,授予护士处方权与原有的医疗处方并不是相悖的。

2.1.3有利于护理事业发展 专科护理人员拥有专科范围内非药物及有限药物的处方权，可以开展护理门诊、远程护理会诊或多区域执业等，不仅可以提升自己专业领域的护理经验与基层卫生医疗机构专业护理能力，还能提高自己的经济报酬。护士J:“随着我院准许部分专科护士开设护理门诊、参与社区护理及‘互联网+护理服务’等，目前我利用自己的专业知识，在医院允许的处方权限条件下积极参与，不仅增加了自己的经济收入，还大大提升了我专科护理领域工作经验。”护士B:“我的糖尿病护理技能知识专科特色明显，拥有部分处方权可以独立为患者提供专业健康服务，同时在专科护理领域我见识与学习的机会更多，并利于护理科研的开展。”护士H:“我们通过远程护理会诊或到基层卫生医疗机构进行专业知识技能的培训与分享管理经验等，对基层护理人员的职业技能有不同程度的提升和职业认同有促进作用。”可见，专科护士具有一定处方权，能通过护理门诊、基层医疗机构等提升专科护士专业服务能力；同时也提高护士的社会地位，促进护理学科的专业发展。

2.2主题2：主张具有丰富临床经验的高年资高学历专科护士在专科范围内具有非药物及有限药物处方权

2.2.1拥有处方权的专科护士在资历和学历上需有一定限制 高年资高学历护士临床经验丰富，熟悉大致药理学知识，掌握着熟练的护理专业技能知识，临床评判思维强，适合具有护士处方权。护士E:“接近25年的工作经历，目前中级职称，我们已经掌握了丰富的专业技能知识和大量的临床工作经验，对护理处方的内容有较强的认知能力，对护理处方的风险有一定预见性。”护士C：“高学历护理人员，在临床工作5年左右，专业经验丰富，大都持有严谨的工作态度，能更好的进行护理处方。”护士A：“我院目前允许具有中级及以上职称、临床丰富经验的专科护士开设护理门诊或护理会诊等，因专业素养高更容易得到患者的认可。”护士H：“全日制本科及以上学历的护士，在护理教育中相对较系统的学习了药理学及护理学等知识，临床批判性思维能力相对较强，对自己的职业发展定位较高，对护士处方权的意愿更强烈些。”护士D:“学历高的护士，护理教育过程中相对系统的学习并掌握了药理学知识，在临床丰富经验的积累下，且充分了解患者的一般资料和病情后，能较好地掌握有限用药的适应证、不良反应和用药剂量，能保证用药的准确性，有效避免护患纠纷。”可见，受访者均表示具有中级及以上职称、本科及以上学历的临床经验丰富的资深护士更适合具有护士处方权。

2.2.2专科护士在专科范围内更需要拥有非药物及有限药物处方权 随着护理专科化的发展,家庭护理、预防保健、康复指导等多样化社区护理服务项目逐渐普及,专科护士已成为我国居民全方位健康服务的重要提供者；而且专科护士在某一特殊领域或专门护理领域具有较高的水平和专长，在专业领域更具权威性能充分发挥专业技术和人才优势[10]。护士J：“专科护士开设护理门诊，是通过自己的专业能力根据患者疾病专科特点给予专业护理。如肠造口、PICC的延续护理等。”护士E：“专科护士专业素养相对较高，可以不定期到基层医疗卫生机构或社区对一些慢性病患者开展专科护理知识讲座或专科护理技能培训，如高血压、各种管道护理等。”目前，在专科护理服务过程中，具有丰富临床经验的高年资高学历专科护士在专科范围内能够具有非药物及有限药物处方权已势在必行。

2.3主题3：实施专科护士处方权存在较多不确定因素和风险

2.3.1国家对护士处方权缺少健全政策和相关法律法规 我国现有相关法律法规缺少对护士处方权的规定[11]。护士I:“若因医生的失误开出错的医嘱，而当时执行医嘱的护士也会受到相应的处罚,既然护士在整个环节中始终都承担着相应的责任，那在对处方权上就应该拥有一定范围的权限，但是却没有法律法规许可护士处方权。”护士K:“我国《护士条例》允许护士在紧急情况下处理患者病情，但国家缺乏护士因紧急处方导致的护患纠纷及医疗事故处理的相关法律知识，难以保障护士处方的合法权益。”护士G:“目前，如PICC患者出院后延续护理，涉及开取冲管药液，而我们没有处方权，若处理不当可能引发医患或医护纠纷，没有合法的制度保障专科护士的执业安全。”

2.3.2护士处方缺乏专业的培训机制与实施方案 目前，我国护士处方权处于探索阶段，护士处方教育、准入资格、审查制度、护士处方权的管理等还存在欠缺。独立诊疗专科护士没有处方权利，就不利开展专科护理与收费，虽然在一些医院允许护士在进行PICC置管维护、伤口换药时收取一定的治疗费；但是，护士在执业过程中处方存在不确定的风险，无法确保护士与患者之间相关权益。护士C:“护士处方权所涉及到的专业领域和专业内容多样，目前缺乏护士处方知识培训及安全管理体制。如孕妇待产过程中，没有医生的协作与指导，可能因护理处方增加医疗风险，导致医护纠纷及护理安全隐患。”护士L：“目前我国对护士处方没有准入制度，没有法律条文来限定护士处方权的内容与权责范围，护理处方相关检查及物资材料相对安全，但药物处方护理风险较大。”护士E:“长期以来，我国对护理教育缺失处方教育课程，对护士处方缺失实施方案；临床护士缺乏独立决策权，人们历来接受的医疗处方是医生的权利,认为护理只是单纯的打针输液，护士处方不一定被社会认可，从而引发各种护患矛盾。”

3 讨论

3.1健全相关法律制度，减少专科护士处方权风险 我国护士处方权目前还在探索，虽然安徽省成为我国第一个开展护士处方的省份，但是并未在法律层面以及国家政策上承认护士处方权[12]。护士处方权的准入、审查、考核及监管制度尚未完善，缺少相关法律许可给予护士处方安全保障。为适应不断增长的医疗卫生服务要求，首先需要国家及地方有关部门出台指导性文件及相关政策，明确专科护士的处方职权范围，允许部分专科护士在专科服务范围内具有非药物及有限药物的处方权；这样不仅可以保障专科护士的合法地位，更重要的是保障其安全、合法执业，减少护士处方风险。其次，各省级地方卫生行政主管部门可依据国家法律法规，结合本地区医疗专科护理水平，制定适合本地区状况的专科护士处方培训认证和考核监管机制，对具有处方权的专科护士进行动态的考核及严格的监管，只有这样才能促进专科护士处方权规范、健康、有序、合理地发展。

3.2有条件的开放专科护士处方权

3.2.1开设专科护士处方权有关课程 随着我国护理服务领域逐渐从医疗机构向社区和家庭的延伸，服务内容从疾病临床治疗向慢性病管理、老年护理、康复护理、安宁疗护等方面拓展，大众对专科护士的需求越来越强烈[13]。而专科护士往往被认为具有专科领域最新的护理知识和技能，了解专科内疾病与健康问题处理或管理方法的最新进展，能够独立处理专科的疑难护理问题，专科护士通过护理处方教育课程的学习，在自己的专业领域内实施处方实践(包括药物处方和非药物处方)已势在必行。也就是说，拥有处方权的专科护士必须是经过相关护理处方教育课程培训后才能认证上岗，这样即保证了专科护士的执业规范，又保证了执业的安全。

3.2.2设立专科护士处方权准入和管理机制 当下医疗护理队伍的学历结构不断改善，临床一线护士学历层次有了明显的提高，随着高等护理教育特别是研究生教育的快速发展，这为发展专科护士处方权护理教育创造了条件。(1)申请护理处方教育的准入资质：申请专科护士处方教育者不仅要有扎实的医学、药学基本知识及专科领域的护理知识，还要有良好的沟通技能和丰富的临床经验，如可以本科学历且中级及以上职称的具有丰富临床专科护士为主。(2)构建完整的护理处方权管理机制：开展护理处方权专项培训，明确专科护士处方的内容与处方形式，如权威机构出台的“护士可独立使用药物手册”等，并保障药物信息的实时更新；为保证处方护士的整体素质及知识的积累，专科护士处方权必须通过考核制度，合格则颁发专科护士处方权证书；专科护士处方权也制定有效期，有效期满则需重新考核[14]。(3)明确专科护士处方权的权利、义务与法律责任。通过专科护士处方教育课程的学习，不仅可以塑造专科护士新形象,也为发展专科护理教育创造了条件。

3.3明确专科护士处方权益与处方范畴，创造良好护理执业环境

3.3.1借鉴国外优秀经验 欧美等发达国家的高级护理从业者拥有一定范围的处方权在国际上已经较为普遍，并且对护士可开具处方的药物及情况也进行了严格的限定；而我国目前尚未有完善的相关法律法规来限定护士处方权的内容与处方者的职责范围[12]。护士处方权应有别于医生的处方权，医生的处方权主要在于疾病的诊断与治疗，而护士的处方权应侧重于护理领域的非药物处方或在医生医嘱范围内的有限药物处方权，护士与医生处方权应当是一种互补的关系[14]。建议我国明确独诊护士处方权的模式及实施权限问题，专科护士在诊疗服务中与医生有效沟通、医护互不干扰与指责，使得医护处方权处于一个医护合作共赢的状态。

3.3.2限定护士处方权适用范围 本研究中，受访者表示独立诊疗专科护士可以具有非药物处方权。同时，专科护士可与医生建立医护合作组，如慢病患者必须先经过医生诊断之后，与医生签订协议，尝试给予专科护士有限药物掌控权(如慢病患者常规用药或专科护理门诊用药等)；如重症科，在特定情境下(如患者突发抢救等情况)可给予专科护士有限药物处方权，这一部分权利应明确说明使用条件。我国正在尝试开放护士处方权，如2017年8月，安徽省将78名高年资护士下沉到社区服务中心开展工作并给予她们非药物处方权[11]。2018年1月，山西省护理学会发布了《新时代护士处方权内容专家共识》[14]，该共识针对临床护理工作决策主体内容、社区护士处方权内容、糖尿病专科护士处方权内容，在特定情况下肿瘤专科护士、急诊科护士的处方权内容等进行了限定，为专科护士处方范畴指引了方向。

综上所述，专科护理的建立与护理门诊的开设是医疗卫生发展的趋势，为了符合当前护理事业发展的需求，尝试规范、安全、有效的专科护士处方权实施[3]，必须建立专科护士处方权相应的法律条文与管理制度。护士拥有处方权并不是要代替医生开具处方的职责，而是一种互补的关系、合作共赢的状态[14]。目前，我国关于护士处方权的施行还处于萌芽阶段，可允许具有丰富临床经验的高年资高学历专科护士在专科范围内拥有非药物及有限药物处方权，不仅能促进专科护士更高效优质的为患者提供便捷的专业服务，满足人民日益增长的医疗服务需求，也可加快护理学专科的发展。