脑卒中住院患者口腔健康相关生活质量现状及影响因素分析

田芳 李娟 刘纪汝 Bei Wu Rong Xiao

(1.贵州省中医药大学护理学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院护理质量管理科，贵州 贵阳 550001;3.Rory Meyers College of Nursing,New York University，USA,New York 10010;4.Saint Agnes Hospital, USA，Baltimore 21201)

脑卒中(Stroke)是成年人死亡和残疾的主要原因[1]，75%～80%脑卒中幸存者存在不同程度的功能障碍[2]，限制了患者清洁口腔的能力，对患者的口腔健康产生负面影响；脑卒中还会直接导致口腔运动和感觉障碍，如嘴唇、舌头、咀嚼肌和咽部受损[3]，使患者咀嚼时易出现流口水、面部不协调、饮食选择受限及营养不良等现象，严重影响患者的生理、心理及社会活动，严重影响了脑卒中患者的口腔健康相关生活质量，口腔健康相关生活质量(Oral healthrelated quality of life,OHRQoL)是指口腔疾病以及其防治对患者生理、心理和社会功能等方面影响的综合评估指标[4]。研究[5]表明，脑卒中住院患者的OHRQoL明显降低，且由于社会心理因素及功能和认知障碍往往被忽视。因此，本研究采用横断面调查法，旨在明确脑卒中住院患者的OHRQoL现状及影响因素，为治疗方法的选择以及制定有针对性的健康教育和干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，于2019年8-12月对在贵州省5所三级甲等医院住院的脑卒中患者进行调查。纳入标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[6]，并经颅脑CT或核磁共振成像证实。(2)意识清楚，能以中文正常沟通，无意识障碍患者。(3)年龄≥18岁。(4)患者及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并有其他严重疾病的患者。(2)有张口困难或口腔外伤患者。

1.2调查工具

1.2.1一般情况调查表 由研究者根据研究目及内容的设计，包括年龄、性别、受教育程度、家庭人均月收入、吸烟情况、发病次数、护理级别等。

1.2.2口腔健康影响程度量表(Oral health impact profile-14，OHIP-14) 主要用于测量患者OHRQoL，辛蔚妮[7]于2006年对该量表进行了汉化，量表包含4个维度，共14个条目，各维度分别是由口腔疾患引起的独立能力减弱、心理不适、身体机能不适及口腔本身疼痛与不适。条目计分方式采取 Likert 5级评分：0分=没有，1分=很少，2分=有时，3分=经常，4分=很经常，得分范围为0～56分，得分越低，脑卒中住院患者的OHRQoL越好。量表的Cronbach′s α系数为0.93[8]。

1.2.3口腔健康评估工具(Oral health assessment tool,OHAT) 用于评估患者的口腔健康状况，可供非牙科医生使用。该量表是由Chalmers等[9]在简明口腔健康检查表(Brief oral health status examination，BOHSE)[10]的基础上修订而来，量表共包含8个条目，分别是嘴唇、舌头、牙龈、唾液、天然牙、假牙、口腔卫生和牙痛，每个条目的评分：0分=健康状态，1分=健康改变，2分=不健康状态，得分范围为0～16分，得分越低，口腔健康状况越好。量表的Cronbach′s α系数为0.780。

1.3调查方法 调查前根据OHAT内容由专业牙科人员对调查人员进行口腔健康相关知识及检查方法的专业培训，通过考核后方可开始调查。调查开始前向患者说明调查目的及意义，在取得其知情同意后，告知患者及家属一般资料调查表及OHIP-14量表的填写方法和注意事项，OHAT调查表由患者自评结合研究者检查的检查结果据实填写。问卷当场收回，确保填写完整。本次调查发放问卷425份，共回收有效问卷403份，有效回收率94.8%。

2 结果

2.1脑卒中住院患者OHRQoL得分 本次研究结果得出，脑卒中住院患者OHRQoL总分为(10.32±6.32)分。各维度中得分最高的是身体机能不适(3.40±2.29)分，其次是独立能力减弱(3.29±1.79)分、心理不适(2.92±1.53)分、疼痛不适(2.67±0.96)分。

2.2不同特征脑卒中住院患者OHRQoL的单因素分析 本次调查共纳入403例脑卒中患者，其中不同年龄、受教育程度、婚姻状况及护理级别的患者，其OHRQoL差异有统计学意义(P<0.05)，其余项目均无统计学意义，见表1。

2.3脑卒中住院患者口腔健康与OHRQoL的相关性分析 脑卒中住院患者口腔健康与OHRQoL呈正相关关系，相关系数为0.418(P<0.01)，见表2。

表1 不同特征脑卒中住院患者OHRQoL的单因素分析

表2 脑卒中住院患者OHRQoL的相关性分析(r)

2.4脑卒中住院患者OHRQoL影响因素的多元线性回归分析 以OHIP-14总分为因变量，选择单因素分析中具有统计学意义的年龄(赋值：18～60=0，>60～70=1，>70～80=2，≥80=3)，受教育程度(小学/文盲=0，初中/高中/中专=1，大专及以上=2)，婚姻状况(赋值：未婚=0，已婚=2，离异=3，丧偶=4)，家庭人均月收入(赋值：<2 000=0，2 000～5 000=1，5 000～10 000=2，>10 000=3)，护理级别(赋值：特级护理=0，一级护理=1，二级护理=2，三级护理=3)以及脑卒中住院患者口腔健康得分(赋值：按原值输入)作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，患者年龄、家庭人均月收入、口腔健康是脑卒中住院患者OHRQoL的影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 脑卒中住院患者OHRQoL影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1脑卒中住院患者OHRQoL现状 本研究结果显示，脑卒中住院患者OHIP-14总分为(10.32±6.32)分，低于辛蔚妮[7]在普通人群中的得分为(11.84±9.88)分，该得分越低，说明OHRQoL越高。但有研究[5]已证实，脑卒中住院患者的OHRQoL低于普通人群。究其原因，我们认为主要有以下几个方面。

3.1.1研究对象 本研究的对象为脑卒中住院患者，卒中后幸存者多伴有不同程度的功能障碍，导致患者及其家属会将注意力集中于更为严重的肢体障碍、吞咽困难、认知障碍等方面。而对患者不会产生明显影响的口腔健康就成为了次要解决的问题。也就导致患者对于OHRQoL的期望值不高，患者所经历的口腔健康引起的负面影响越小，OHIP-14得分也越低；研究者辛蔚妮[7]和叶盛等[11]的研究对象为普通人群和社区老年人，相较于卒中患者，他们对于口腔问题所导致的负面影响更大，因此OHIP-14得分高于本研究。

3.1.2受教育程度 研究[11]显示，受教育程度越低，OHIP-14得分越低，其OHRQoL越高。这是由于与文化程度较高的患者相比，文化程度较低的患者更容易接受卒中后生活的改变[12]。在辛蔚妮[7]的研究中，接受大专及以上文化教育的研究对象占比为49.5%。而本研究仅有17.5%的患者接受过大专及以上文化教育，整体接受教育程度较低，导致OHRQoL偏高。

3.1.3文化背景 与国外[13]的研究相比，本研究的得分也偏低，主要是由于我国人群受传统观念影响，人们普遍存在“牙痛不是病”“龋齿和牙齿脱落在年老时是正常的”错误观念[14]。在我们的调查过程中也发现了此种现象的存在，即使被调查者存在牙痛或严重的牙齿脱落现象，他们仍认为这是符合年龄规律且不可避免的。由于多种因素的影响，导致脑卒中住院患者的OHIP-14得分偏低，OHRQoL似乎较其他人群高；正是基于此，提醒我们医护人员要透过现象看本质，掌握脑卒中住院患者OHIP-14得分偏低的原因，并且应该重点关注OHIP-14得分较低的患者，加强其口腔健康教育，从帮助患者自身纠正错误的口腔健康观念出发，提高其脑卒中相关的口腔健康知识水平及对口腔健康的重视，改善口腔健康，从而提升口腔健康相关的生活质量。

3.2脑卒中住院患者OHRQoL影响因素分析

3.2.1口腔健康不良易导致脑卒中住院患者OHRQoL降低 本研究显示，口腔健康状况与OHRQoL呈正相关(r=0.418，P<0.01)，与Jang等[13]的研究结果一致。脑卒中常导致患者自理能力下降，需要依赖他人，患者自行清洁口腔的能力降低，加之脑卒中导致口腔运动和感觉功能受损，口腔自净能力下降，食物残渣遗留，增加龋齿、牙龈炎、牙周袋形成及牙齿松动的发生率[15]。诸如此类口腔问题均易导致卒中患者不愉快的进食体验，降低了卒中后住院患者的OHRQoL。因此，医护人员应注意对脑卒中患者的口腔健康进行评估，根据患者的病情及自理能力采取个性化的干预措施，鼓励有自理能力的脑卒中患者养成独立刷牙，清洁牙缝等口腔卫生习惯，并教会患者正确有效的清洁口腔的方式。重视食物的选择，避免辛辣及生冷刺激的食物，进一步降低患者OHRQoL。

3.2.2年龄是导致脑卒中住院患者OHRQoL降低的重要影响因素 在本研究中，OHIP-14得分随着年龄增加逐渐升高，表明脑卒中住院患者OHRQoL随着年龄的增长而降低，与Steele等[16]的研究结果相似。口腔结构和功能会随着年龄的增长发生一些增龄性的变化，如牙釉质的含水量和有机成分减少、根尖孔变小、牙周韧带变薄、尤其是口腔黏膜处的小涎腺明显萎缩，出现唾液分泌减少等口腔问题，对进食、咀嚼、说话均会产生较大的负面影响，降低了患者的OHRQoL[17]。此外，受住院环境及疾病的影响，老年脑卒中患者易出现孤独、失落及无用感等心理问题，影响其独立清洁口腔的能力。因此，医护人员应增进与老年脑卒中患者的沟通，了解其心理问题以及对口腔健康保健中存在的问题及需求，加强关心和支持，同时可对患者及家属开展口腔健康教育，使老年脑卒中患者认识到口腔健康保健的重要性，同时也可提高老年脑卒中患者的社会支持。

3.2.3家庭人均月收入低的脑卒中住院患者OHRQoL低 研究结果显示，家庭人均月收入可正向预测OHRQoL，即经济收入越高，脑卒中患者OHRQoL越好，这与有关研究[18]结果一致。可能原因为低收入家庭获取口腔健康相关的医疗资源较为局限，更倾向于为治疗卒中导致的更严重的后遗症支付，对于口腔保健及治疗则不属于优先考虑的范畴。然而口腔问题在很大程度上是可以预防的[19]，《中国居民口腔健康指南》[20]也建议采取预防性的口腔卫生健康行为，如“早晚刷牙”“定期口腔健康检查”等。但研究[21]显示，脑卒中患者口腔健康行为较差，每日两次刷牙率仅为49.8%，根本不刷牙的比例占6.3%。因此，医护人员应尽早采取预防性的口腔健康干预措施，鼓励患者建立良好的口腔健康行为。本研究显示，家庭人均月收入<5 000元的患者占总人数的64.5%，提示应重点关注家庭收入较低的脑卒中患者，这也给我国口腔保健系统和政策改革带来新的思考：例如采取措施使口腔健康服务、干预措施更加注重预防性以及群众口腔健康需求和公平性，通过全民健康覆盖与初级卫生保健更好地结合，提供高质量的、以循证为基础的口腔健康保健[22]。

综上所述，脑卒中住院患者的OHRQoL需引起重视，患者年龄、家庭人均收入、口腔健康状况是其主要影响因素，应重点关注上述几个因素，并针对患者的具体情况提供行之有效的健康教育及干预措施，以提高脑卒中住院患者口腔健康相关的生活质量。但本研究仅对贵州省5家综合医院进行脑卒中住院患者进行了横断面调查，样本量具有一定的地域限制，未来可扩大样本量，对患者出院后进入社区、回归家庭后的OHRQoL进行纵向调查，为进一步制定切实有效的口腔健康管理策略提供更科学客观的依据。