224 例慢性化脓性中耳炎患者耳分泌物培养结果及多重耐药菌感染分析

王安琪，王士礼，郎军添，向明亮

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院耳鼻咽喉科，上海 201801）

慢性化脓性中耳炎 （chronic suppurative otitis media,CSOM）是中耳黏膜的化脓性炎症，患者临床常表现为鼓膜穿孔、耳内脓性分泌物流出、耳瘙痒或疼痛及听力障碍等，治疗不及时者还可能引起颅内并发症，造成严重后果[1]。通常认为，CSOM 的发生由急性化脓性中耳炎发展而来，但导致CSOM 的危险因素目前尚不明确，推测可能与上呼吸道感染反复发作、环境因素及营养状况等有关。传统观点认为，CSOM 的病原体以革兰阳性细菌为主，患者首诊的基层医院常以抗生素滴耳液行经验性治疗，导致多重耐药菌及真菌感染发生。对三类或三类以上结构不同、抗菌机制不同的抗生素同时耐药的病原菌被称为多重耐药菌（multidrug-resistant organisms,MDRO），此类病原菌因广泛耐药的特点，用常用药物治疗往往无效，给抗感染治疗带来极大挑战。笔者在诊疗中观察到近年来门诊CSOM 患者分泌物培养检出MDRO 感染及细菌与真菌混合性感染有所增加，故收集临床资料，探究病原菌组成，并对病原菌耐药情况及真菌感染与经验性抗生素治疗间相关性进行分析。

资料与方法

一、资料

收集2016 年1 月至2020 年3 月来我院门诊就诊的224 例CSOM 患者,所有患者均行耳分泌物细菌及真菌培养和药敏试验。本组男性124 例，女性100 例，曾经历经验性抗生素治疗者99 例，未曾行经验性治疗者125 例。

患者纳入标准依照中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）[2]，研究对象需同时符合如下条件。①临床表现，包括长期间断性耳流脓伴听力下降，且发病6 周以上；耳镜检查见鼓膜穿孔，鼓室黏膜正常或水肿、肉芽增生；②影像学表现，中耳乳突CT 平扫检查见中耳鼓室或乳突密度增高，严重者可有骨质吸收破坏。

本研究的排除标准如下。①急性化脓性中耳炎的病例；②感染局限在外耳道的外耳道炎病例；③未同时进行细菌及真菌培养的病例；④长期使用糖皮质激素治疗的病例；⑤孕妇及哺乳期妇女。

二、病原菌分离鉴定和药敏试验

在额镜或硬性耳内镜照明下，先用75%乙醇清洁外耳道，再以无菌棉拭子拭取外耳道深部分泌物，按照严格的无菌操作规则，在0.5 h 内送检并进行细菌及真菌检验。每个标本分别接种于哥伦比亚血琼脂培养基（上海科玛嘉微生物技术有限公司）、念珠菌筛选显色培养基上，进行细菌及真菌培养。在需氧环境下，细菌培养经35 ℃培养72 h，真菌培养经28 ℃培养72 h 至7 d，细菌及真菌的菌种鉴定及细菌的药敏试验使用梅里埃VITEK2 Compact微生物鉴定仪进行。

三、统计学处理

采用Excel 2007 表格录入数据，SPSS 24.0 软件包进行数据的汇总及统计分析。MDRO 感染的疑似危险因素（患者是否曾经历经验性抗生素治疗、性别、年龄）采用Logistic 回归进行分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、病原菌分布情况

224 例患者送检的标本共分离出病原菌215 株，48 例培养未见细菌或真菌生长，34 例培养见2 种及以上病原菌生长，培养阳性率达78.57%。215 株病原菌中革兰阳性菌有72 株（72/215,33.49%），其中金黄色葡萄球菌有41 株（41/215,19.07%），包括凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus,CoNS）28 株（28/215,13.02%）；革兰阴性菌共19 株(19/215,8.84%)，其中铜绿假单胞菌共8 株（8/215,3.72%）；真菌124 株（124/215,57.67%）（见表1）。

表1 CSOM 耳分泌物培养病原菌分布[n（%）]

二、MDRO 检出结果

本研究共检出36 株MDRO，占检出215 株病原菌的16.74%，其中，金黄色葡萄球菌为最多，共20 株（20/36,55.56%），其中13 株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA）（13/36,36.11%），7 株为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 （methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA）（7/36,19.44%）[3]。符合MDRO诊断标准的CoNS 共12 株(12/36,33.33%），其中有表皮葡萄球菌5 株（5/36，13.89%）、山羊葡萄球菌3 株 （3/36，8.33%）、头状葡萄球菌2 株（2/36，5.56%）；革兰阴性杆菌中，铜绿假单胞菌2 株（2/36，5.56%）、产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamase,ESBL）大肠埃希菌1 株（1/36，2.78%）等（见表2）。

表2 MDRO 种类分布[n（%）]

三、药敏结果

金黄色葡萄球菌及CoNS 对青霉素、红霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、庆大霉素等的耐药情况见表3。

表3 金黄色葡萄球菌及CoNS 耐药分析[n（%）]

铜绿假单胞菌对头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素等的耐药情况见表4。

表4 铜绿假单胞菌耐药分析（N=8）

四、Logistic 回归分析

本研究按照224 例患者采样前经验性抗菌素治疗与否、性别、年龄为协变量，是否MDRO 感染为因变量，采用Logistic 回归分析。结果显示，经验性抗生素治疗是MDRO 感染的独立危险因素 （P＜0.05），性别及年龄与MDRO 的检出间无相关性（见表5）。

表5 MDRO 危险因素的Logistic 回归分析结果

以经验性抗菌素治疗与否、性别、年龄为协变量，是否感染真菌为因变量，进行Logistic 回归分析。结果显示，经验性抗生素治疗、性别及年龄与真菌的检出间无相关性（P＞0.05）（见表6）。

表6 真菌感染危险因素的Logistic 回归分析结果

讨 论

CSOM 是耳鼻喉科的常见疾病，其发病率在9.0%～27.2%之间[5]，且在温暖、潮湿或卫生条件差的地区较多发。CSOM 并不致命，但往往病程长、病原菌组成复杂，且容易复发，患者需要长时间接受治疗和随访。目前，临床治疗CSOM 多以经验性抗生素治疗为主，有时疗程过长或频繁改变抗生素的种类，容易诱使病原菌产生耐药性，给治疗带来困难。本研究CSOM 感染有如下特点。

一、CSOM 患者MDRO 检出率高

在本研究检出的215 株CSOM 病原菌中，MDRO 感染率达16.74%，金黄色葡萄球菌为最多，共20 株（55.56%），其中13 株符合MRSA 诊断标准；铜绿假单胞菌2 株（5.56%），产ESBL 大肠埃希菌1 株（2.78%）等。Logistic 回归分析显示，经验性抗生素治疗是MDRO 感染的独立危险因素，与谢朝云等[4]的报道一致，提示MDRO 的产生与经验性用药及广谱抗生素使用有关。分析原因，目前临床上特别是基层医院，予CSOM 患者经验性抗生素治疗较为普遍，细菌及真菌分离培养送检率低，不能有针对性地使用敏感药物，导致细菌耐药性产生、MDRO 感染增加。

二、CSOM 致病菌具有地域特点

国外近年亦有报道，CSOM 细菌感染以金黄色葡萄球菌为主（64.9%），铜绿假单胞菌占（10.3%）[6]。新加坡、印度、韩国等的研究表明，CSOM 患者中铜绿假单胞菌感染占多数[7]；巴基斯坦、沙特阿拉伯及伊朗等报道，金黄色葡萄球菌为CSOM 的主要病原菌[8]；安哥拉局部地区的调查表明，CSOM 的主要病原菌为变形杆菌及铜绿假单胞菌[9]，提示CSOM 的致病菌类型有着明显的国家和地区差异，这种现象可能与气候特点、环境及经济发展、医疗水平等因素有关。本研究提结果示，本地区CSOM 致病菌以真菌为主（124/215,57.67%），其次革兰阳性菌（72/215,33.49%），革兰阴性菌检出较前两者低(19/215,8.84%)。

三、重视CSOM 中的机会性感染

传统认为，定植于外耳道及中耳内的CoNS 是正常菌群，包括表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、山羊葡萄球菌、施氏葡萄球菌等30 余种。但近年来随着广谱抗生素的使用，CoNS 的检出日益增加，由此引发关于CoNS 致病性的新观点，有研究表明，CoNS可通过被破坏的皮肤屏障进入组织内，形成细菌生物膜，防止自身被人体免疫系统所杀灭[10-11]。CoNS的高耐药性也引起了部分学者的注意[12]。刘佳丽等[13]的研究显示，CSOM 患者耳分泌物中检出大量CoNS（57.19%）。本研究发现CoNS 共25 株，其中MDRO 有12 株，占总检出MDRO 的33.33%，提示机会性感染在CSOM 中占据重要地位。

四、抗生素耐药情况

本研究的药敏试验表明，革兰阳性菌中检出数目最多的金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达到95.10%，对左氧氟沙星的耐药率达到31.70%。金黄色葡萄球菌的耐药机制可能为耐药决定因子的水平迁移和染色体突变等[14]。本研究中占比最高的革兰阴性菌为铜绿假单胞菌，其对左氧氟沙星的耐药率达5/8，对头孢他啶的耐药率达3/8。近年来报道的铜绿假单胞菌耐药率上升，可能与其携带β-内酰胺类、氨基糖苷类药物获得性耐药基因及可移动遗传元件、遗传标志有关[15]。临床常用β-内酰胺类抗生素治疗金黄色葡萄球菌感染、三代头孢菌素治疗铜绿假单胞菌感染。本研究对细菌耐药性的分析提示，CSOM 患者耳分泌物培养检出的金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药率高；铜绿假单胞菌对三代头孢和喹诺酮类抗生素的耐药率较高，临床应引起重视。

五、真菌感染情况

近年来，国际上报道CSOM 患者耳分泌物检出真菌的概率较前有显著升高。Yadav 等[16]在214 例CSOM 患者的耳分泌物培养中发现，真菌检出率高达77%。Barati 等[17]的研究显示，热带及亚热带地区的耳真菌感染概率较高，该研究中69%的耳部炎症患者为真菌感染，而人群中建筑工人、农民患耳部真菌感染的概率较高。国内汪洋等[18]的研究发现，CSOM 患者耳分泌物中真菌检出率达41.79%。本研究结果显示，检出的215 株CSOM 病原菌中真菌占57.67%，与国内外近期的报道相符。Agarwal 等[19]的研究显示，耳真菌感染与频繁掏耳、滴耳油及抗菌滴耳液的使用有关。本研究纳入的患者生活在上海郊区及周边农村地区，经济状况不佳。温暖潮湿的环境、经济状况差及采耳风俗是导致真菌感染的常见因素。过去国内研究报道的CSOM 真菌检出数量少，感染占比较低（21.59%～41.79%），可能与大部分研究者未进行真菌培养，或真菌培养条件不足，导致检出率相对较低[20]。真菌培养较细菌培养需要的温度低，耗时更长，培养时间在72 h 以内的真菌检出率可能比实际低。本研究在不同温度 （28 ℃及35 ℃） 下采用2 个培养基分别培养细菌及真菌，提高了真菌的检出率。有些种类的真菌感染如曲霉，因临床表现缺乏特异性，真菌培养就显得尤为重要[21]。本研究检出的真菌中丝状真菌占比最高，与Punia 等[22]的报告相符，但国内亦有研究显示丝状真菌及毛霉属感染占多数[23]。本研究行Logistic 回归分析显示，不同年龄及性别的CSOM 病例中，真菌感染率并无差异，与Dayasena 等[24]的研究相符。本研究中，细菌与真菌同时检出的标本有34 例，占总数的15.18%，提示临床应重视真菌感染，需同时行细菌及真菌培养，避免误诊，造成感染迁延不愈。

目前临床治疗CSOM 的常用抗生素有头孢菌素一、二代及喹诺酮类药物，亦是经验性用药中较多见的首选药物。本研究发现，金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和头孢他啶均有一定耐药率。广谱抗生素的使用也可能导致机会性感染如CoNS 及真菌感染[24]。鉴于临床MDRO 感染近年来有增加的趋势，对于CSOM 患者应尽早取耳内分泌物行细菌及真菌培养并同时进行药敏试验，采用敏感抗生素行针对性治疗，减少经验性用药，以防止MDRO 的产生。此外，临床医师不应忽视真菌感染的可能性。