QCC 在PIVAS 成品输液外送管理中的应用

严娅娟，杨涛，葛浩楠，周谛克，朱文叶，吴晖

(昆明医科大学第一附属医院药剂科，云南 昆明 650032)

0 引言

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services)简称PIVAS，它是在符合GMP 标准、依据药物特性设计的操作环境下，由专业药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，同时为临床提供药物治疗与合理用药服务[1-2]。我院PIVAS 成立于2006 年，自建立以来，承担了临床34 个科室的细胞毒药物、TPN 及抗生素等的配置，成品输液外送至临床达平均每日达4155 袋，工作量大，任务重，难免存在成品输液外送的差错，降低成品输液外送差错率，是保证临床患者输液治疗安全高效进行的关键环节。

品管圈(Quality Control Circle QCC) 是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成的品质管理活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，利用科学统计工具及品管手法，解决存在问题，以达到改善现状的目的[3]，近年来，品管圈作为一种持续质量改进的方法，逐步应用于医院管理中，该活动能够促进工作流程的不断优化，提高工作效率及质量[4-6]。为节约我院临床护理人员对输液的等待时间，提升临床医疗护理质量，保证临床患者所需的输液治疗准确并能及时实施。我院PIVAS 于2018 年3-10 月开展了以“降低静脉药物调配中心成品输液外送差错率”为主题的QCC 活动，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究资料来源于昆明医科大学第一附属医院PIVAS 2018年3 月-10 月开展品管圈活动前后成品输液外送差错的记录资料及对比统计数据。

1.2 方法

1.2.1 QCC 的成立及主题选定

自2018 年3 月起，由我院PIVAS 的11 名药师组成QCC，由所有成员投票选举圈长1 名，药剂科主任担任辅导员。采用头脑风暴法确定圈名及圈徽。圈员结合实际工作中遇到的亟待解决的问题，提出5 个主题，以评价法(5/3/1 评分)进行主题评价，最终确定“降低静脉药物调配中心成品输液外送差错率”为本次QCC 活动的主题，并定衡量指标为成品输液外送差错率=成品输液外送出错例数/成品输液外送总例数×100%。根据PDCA 循环[7]制定本次QCC 的活动程序，本次QCC 活动开展的时间为2018 年3 月-10 月，每周活动1 次，每次1-2 h。

1.2.2 活动计划拟定

通过甘特图拟定活动日程，确定每阶段活动的起止日期和相关负责人，本次PIVAS 的QCC 活动从2018 年3 月至2018年10 月，按QCC 流程分11 个阶段进行。

1.2.3 现状把握

分析PIVAS 现有工作流程，绘制工作流程图，并对PIVAS 2018 年4 月1 日-30 日发生的成品输液外送差错进行现场查检，制定查检表，其中发生差错的类别及所占比例见表1。根据数据查检、汇总，绘制柏拉图(见图1)，依80/20 原则，结果显示，外勤送错科室、送达时间延迟、输液漏液所占的构成比最高，分别为49.41%、21.18%、11.76%，将此三点列为本圈改善重点。

1.2.4 目标设定

改善前(2018 年4 月1 日-30 日) 成品输液外送差错为85例，通过柏拉图可得出改善重点为82.35%；圈能力通过品管圈小组会议评估，采用5/3/1 评分法(评价方式：优5 分，可3 分，差1 分)共11 人参与评分，统计后加权平均得分为3.73，满分5分，圈能力为3.73/5×100%=74.6%。目标值=现状值-改善值(现状值×改善重点×圈能力)= 85-(85×82.35%×74.6%) = 33例。

图1 活动前差错发生情况的柏拉图分析

图2 鱼骨图分析成品输液发生外送差错的原因

图3 活动时差错发生的真因柏拉图分析

表1 改善前PIVAS 成品输液外送差错查检表

1.2.5 解析

3.1.4 蓖麻PIP5K蛋白跨膜结构域的预测与分析 膜蛋白这种特殊的环境决定了跨膜区必须由强疏水的氨基酸组成，同时磷脂双层的厚度又决定了膜蛋白的跨膜区一般大约由20个强疏水性的氨基酸组成[17]。跨膜结构域的预测和分析，有利于正确认识和理解蛋白质的结构、功能、分类及在细胞中的功能部位。用CBS的TMHMM2.0对蓖麻PIP5K蛋白氨基酸序列的跨膜结构域进行预测，结果如图1-A所示。结果表明，7个PIP5Ks基因家族对应的PIP5K蛋白跨膜结构域均小于1，即均不存在跨膜结构域，所有氨基酸均位于细胞膜表面。

全体圈员经过头脑风暴，从人员、设备、物体、环境几大方面采用鱼骨图法分析成品输液发生外送差错的原因( 见图2)，经过详细解析，5/3/1 评分法，帕累托80/20 法则，得出“不同科室混淆”、“漏存、漏排、漏配、漏核、漏送”、“运输过程中挤压、颠簸”、“前面关联环节出错，影响药师后续核对”、“清理台面不仔细”、“药师对药品不够熟悉”、“数量有限，乘电梯难”、“路途较原来绕远”是成品输液发生外送差错的主要原因，并通过真因查检和真因柏拉图分析(见图3)，发现“不同科室混淆”、“漏存、漏排、漏配、漏核、漏送”、“运输过程中挤压、颠簸”、“前面关联环节出错，影响药师后续核对”为真因，因此，将此4 点作为研究重点。

1.2.6 对策拟定

解析出导致成品输液发生外送差错的真因后，对其逐条分析，制订出9 条对策方案(见表2)；圈员对解决问题点的对策进行5/3/1 评分，80/20 原则，分值高的几项对策纳入可执行的问题点对策，包括对策一、对策四、对策六、对策八。

表2 对策方案表

1.2.7 对策实施与检讨

制订出的可执行对策按照PDCA 法实施对策与检讨，从2018 年7 月开始实施，如针对对策一的对策实施检讨表见图4。

1.2.8 标准化对策

根据对策实施的实际效果和存在的问题，深入解析，进一步讨论完善，全体圈员制定标准化对策，并列入科室规章管理制度，加以贯彻实施。

1.2.9 检讨与改进

图4 针对对策一的对策实施检讨表

表3 检讨与改进表

2 结果

2.1 有形成果

通过活动前后比较，PIVAS 成品输液外送差错由活动前平均每月85 例下降至活动后平均每月28 例，高于目标值33 例，目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(28-85)/(33-85)×100%=109.62%。

通过此次活动，优化了PIVAS 工作流程，本次活动在我院2018 年度医院品管圈项目大赛中获“一等奖”和“优秀团队奖”。并PIVAS“基于静脉用药调配中心的合理用药体系的建立及应用”获省卫生科技成果奖励“三等奖”。

2.2 无形成果

利用评价法对11 名圈员解决问题的能力、沟通协调、责任心、自信心、团队合作、QCC 手法运用、积极性、个人愉悦感进行打分，每项每人最高5 分、最低1 分，其中活动成长值=活动后平均分-活动前平均分，结果均为正值(0.9～2.2)，方向为正向。结果显示，QCC 活动后，圈员的团队凝聚力、责任心、积极性等8 项能力均有所提升。见表4、图5。

3 讨论

通过QCC 活动降低配置中心成品输液外送差错率，是配置中心实施质量改进PDCA 循环中的一个过程，其效果可观。多项研究表明[8-10]，QCC 活动应用于药房和配液中心管理中，能够有效促进工作流程优化，提高工作的准确度，为患者提供更优质的服务。该活动的开展使工作人员更好地发挥个人主观能动性，积极地发现并解决问题，有效激发工作热情，提高团队凝聚力和责任心[11-12]，并对配置中心全面质量管理和实施有了更加深切的体会和认识，对QCC 用于配置中心解决质量和管理问题产生了迫切的需求。降低配置中心成品输液外送差错是一个动态的过程，任何时候的一个小操作都可能导致问题，找到问题的关键过程和薄弱环节并对其改进，不仅改善了该过程本身，还会影响到其他过程，甚至影响到临床科室对配置中心的满意度，影响患者输液安全等。因此，质量改进是需要全员参与的质量活动，而不仅仅局限于几个QCC 小组的活动。

表4 QCC 活动无形成果评价表

图5 无形成果雷达图

配液中心成品输液外送差错率降低是对过程进行质量改进的一个成功案例，优化后的静脉药物配置中心还会有其他方面的问题，需要不断进行流程改进和完善。本文仅探讨了问题解决型QCC 小组活动在配置中心运行过程中降低成品输液外送差错的问题，今后可多挑战以配液质量和合理用药为基础的主题，下期选定主题为“降低成品输液剂量不准确率”，以期通过QCC 活动解决配置中心更精细的问题，这也是今后努力的方向。