慢性乙型肝炎患者肝脏病理与血清生化指标的关系

许婕，李时超，王杰

(上海中医药大学附属普陀医院 普外科，上海 200000)

0 引言

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒所致的严重危害人类健康的世界性难题。据最新数据统计，全球有2.57 亿人口感染HBV，占全国的3.5%[1]，而我国有9300 万的慢性HBV 感染者，约2300 万CHB 患者[2]，为世界卫生组织及各国带来了严重的经济负担慢性肝炎肝组织炎症分级代表了肝脏当前损伤和肝炎活动情况，而纤维化分期说明肝脏累计损伤情况[3]。持续性慢性炎症导致肝星状细胞的活化，这些细胞经过转化成为肌成纤维细胞，肌成纤维细胞是肝脏中主要的细胞外基质生成细胞，随着时间的推移，逐渐导致肝纤维化的形成[4]。众多研究表明，纤维化是一个动态且可逆的过程[5]。因此，及时准确的判断CHB 患者肝脏炎症及纤维化严重程度，对此类患者的防治和预后有重大意义。

1 方法

1.1 入选标准

经肝穿刺明确诊断慢性乙型肝炎患者71 例，均为2018 年1 月到2019 年12 月在上海市普陀区中心医院住院患者，其中男性52 例，女性19 例，年龄29-78 岁，平均(43.09±11.74)岁。根据临床诊断参照2019 年中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]，所有的患者均未进行过抗病毒治疗；排除合并药物性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎、自身免疫性肝病、原发胆汁性肝硬化等其它肝脏疾病以及已经确诊为肝硬化、肝衰竭、肝癌的患者。所有患者均无血液系统疾病，并且近1 月内无输血液史。

1.2 研究资料

肝组织活检采用1s 肝穿刺法，标本用10%福尔马林固定，酒精脱水，常规组织切片，HE 染色，用光学显微镜多视野观察进行组织学分级(g r a d ing , G) 和分期(sta g i ng , S)，由两位病理医师集中进行双盲法阅片，若意见不一致，重复阅片，至达成一致。肝脏病理学分级和分期参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[6]。穿刺的目的是基于病情评估和临床诊断的需要，所有患者在进行肝穿刺活检前均常规签署肝穿刺知情同意书。依据肝脏炎症活动程度分为炎症较轻组和炎症较重组，炎症较轻组：炎症活动程度分级为G1-G2;炎症较重组：炎症活动程度分级为G3-G4。依据纤维化程度分为纤维化较轻组和纤维化较重组，纤维化较轻组：纤维化程度分期为S0-S2；纤维化程度分期为S3-S4。

1.3 肝组织病理学分级与分期的标准

所有入选的患者肝组织的病理学分级及分期标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》诊断标准，肝组织石蜡切片染色后用光学显微镜多视野观察并进行组织病理学分级(grading，G)和分期(staging，S)，病理学分级包括G1-G4 四级，分期包括S0-S4 五期。(见表1、2)。

1.4 实验数据分析

肝穿刺前后 1 周内早晨空腹采血，所有患者在夜间禁食后采集血样。用自动临床化学分析仪(日本日立7600D-210)分析肝功能指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷酰转氨酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(AKP)、谷丙转氨酶/谷草转氨酶(ALT/AST)]、肝纤维化指标[透明质酸(HA)、III 型前胶原(PIIINP)、层粘连蛋白(LN)、IV 型胶原(CIV)]变化情况。

1.5 肝脏病理学检查

肝活检是在彩色多普勒超声引导下，用一次性活检针(16G)进行的。活检长度为1.5 厘米或更长，或肝脏切片包含至少五条门静脉束，被认为符合诊断条件。

1.6 统计学方法

统计学分析采用SPSS 21.0 软件，计量资料如果为正态分布采用均数±标准差(±s)表示，如果不是则采用中位数(四分位数)表示。经正态性和方差齐性检验，两组计量资料的比较采用独立样本T 检验，否则采用Wilcoxon 非参数检验；计数资料使用χ2检验，等级资料采用Spearnman 相关分析，均以P＜0.05 视为有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

71 例患者中，轻度炎症患者36 例，重度炎症患者35 例；轻度纤维化患者50 例，重度纤维化患者21 例，经卡方检验我们发现，肝脏炎症活动度与纤维化呈正相关，见表3。

2.2 肝脏病理严重程度与肝功能指标比较

血清ALT、AST、GGT、AKP 在炎症较重组(G3-G4)及纤维化较重组(S3-S4)中表达明显高于炎症较轻组(G1-G2)及纤维化较轻组(S0-S2)，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明血清ALT、AST、GGT、AKP 随着肝脏炎症及纤维化炎症程度的增加，表达随着上升，见表4。

2.3 肝脏病理严重程度与肝纤维化指标水平比较

血清HA、PIIINP、LN、CIV 在肝脏炎症较重组(G3-G4)及纤维化较重组(S3-S4)中表达明显高于炎症较轻组(G1-G2)及纤维化较轻组(S0-S2)，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明血清HA、PIIINP、LN、CIV 能在一定程度上反应肝脏炎症及纤维化严重程度，见表5。

2.4 血清学指标与肝脏炎症、纤维化的相关性分析

经相关分析，我们发现ALT、AST、GGT 与肝脏炎症及纤维化相关性较好，而HA、PIINP、LN、CIV 则与肝脏纤维化严重程度相关性较好。见表6、表7。

表1 慢性乙型肝炎相关性炎症活动度的标准

表2 慢性乙型肝炎相关性肝纤维化的标准

表3 肝脏炎症活动度与纤维化的关系

表4 肝脏病理与肝功能之间的关系

表5 肝脏病理与肝纤维化指标之间关系

表6 血清学指标与肝脏炎症程度的相关性分析

表7 血清学指标与肝脏纤维化程度的相关性分析

3 讨论

目前，肝脏炎症活动度和纤维化严重程度是评价肝脏损害的重要指标，肝活体组织学检查仍然是判断肝脏炎症分级及纤维化分期的“金标准”，不仅可但作为一种侵入性检查，难以常规用于随访和动态检测，临床上也不是常规检查项目，此外受患者依从性，操作人员的熟练度等客观因素影响，难以广泛展开[7]。因此，近年来，国内外学者迫切致力于寻求反应肝脏炎症及纤维化的潜在性的无创性血清学指标。本研究发现，血清指标ALT、AST、γ-GT、AKP 能在一定程度上反应肝脏炎症及纤维化严重水平，此结果与众多文献一致[8-9]。血清ALT、AST是临床上常用检测肝脏损害程度的指标，然而，在临床上，我们也发现其升高水平与部分患者肝脏炎症及活动度并不一致，因此，仅凭血清ALT、AST 水平无法准确判断肝脏炎症及纤维化水平[10]。

本研究发现，肝纤维化四项与肝脏炎症及纤维化严重程度呈正比，这与诸多研究一致[11]，肝纤维化四项是评估肝纤维化严重程度的直接指标，HA 是基质的主要成分，是一种高分子量的多糖，广泛存在于人体所以组织和液体中。肝脏是参与HA的合成和讲解的重要器官[12]。HA 能准确反应纤维化和肝细胞损害程度，慢性活动性肝炎时，HA 显著升高，肝纤维化时HA产生增加，同时内皮细胞受体减少而降解减少，加上通过侧枝分流进入体循环，因此，HA 是反应肝纤维化和炎症的最敏感指标[13]，这与我们的研究结果一致，即HA 与肝脏炎症和纤维化相关性最密切。PIINP 可反应肝内III 型胶原合成状况，适用于肝纤维化的早期诊断；LN 的含量增高与肝纤维化的程度呈正相关。则能反应纤维化进展程度[14]。CIV 可反应早期肝纤维化的程度，然而，也有文报道表明CIV 与肝脏纤维化无明显关系，因此，其准确性尚待考证[15]。

综上所述，肝功能、血清肝纤四项与肝脏炎症及纤维化程度均有不同程度联系，其中HA 与CIV 相关性最大，对于临床医生判断患者肝脏受损情况起辅助性判断，从而促使患者早发现、早治疗，有助于慢性乙型肝炎患者临床方案选择、疗效评估及疾病预后转归。然而本研究样本量偏少，研究对象均为中年人，缺乏各个年龄组患者，未排除基础疾病带来的干扰。因此，还需开展大型的，多中心随机对照研究，对更规范的诊治患者提供最佳依据。