经腹腔途径与经腹膜外途径腹腔镜治疗前列腺癌疗效比较的Meta 分析

张阳，李永强，南涛，郑伟，宫小勇*

(1.陕西中医药大学第二临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学第二附属医院泌尿外科，陕西 咸阳 712000)

0 引言

在世界范围内，前列腺癌是男性第二常见恶性肿瘤，并且近年来呈增长趋势[1]，根治性前列腺癌切除术(radical prostatectomy，RP)被认为是治疗局限性前列腺癌最有效方法之一[2]，包括开放式根治性前列腺癌切除术(open radical prostatectomy)和腹腔镜根治性前列腺癌切除术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)，LRP 作为一种微创外科技术逐渐替代传统的开放性手术[3]，成为治疗局限性前列腺癌最常见的手术方式。腹腔镜前列腺癌根治术又包括经腹腔入路和经腹膜外入路，Schuessler 等[4]于1992 年报道了首例经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术(transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，TLRP)，Raboy 等[5]于1997 年开展了首例经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)。随着这两项术式的发展，相关学者也进行了两种术式的对比研究，刘路浩等[6]认为ELRP 在肠功能恢复时间上比TLRP 更有优势，Cao DH 等[7]认为与TLRP 相比，ELRP 在置管时间和住院时间上要优于TLRP，由于以上两项研究纳入的均是六年前的数据，且对国内的研究纳入较少，因此有必要进行更新，本研究收集公开发表经腹腔途径与经腹膜外途径对比研究的文献，采用Meta 分析的方法比较TLRP与ELRP 的有效性，希望能够为临床决策提供最新的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

临床对照实验，英文或中文文献。

1.1.2 研究对象

局限性前列腺癌患者。

1.1.3 干预措施

患者接受TLRP 或ELRP 治疗。

1.1.4 结局指标

包括手术时间、留置尿管时间、肠功能恢复时间、住院时间、术中出血量、术后总并发症发生概率、术后尿控率(拔管时、术后6 个月)、术后1 年生化复发率和术后切缘阳性率等。

1.1.5 排除标准

①临床分期为T3b 以上的前列腺癌患者；②机器人或达芬奇辅助的腹腔镜前列腺癌手术的研究；③综述、案例报道、评论、社论、快报或专家意见；④单组样本量＜10 例。

1.2 检索策略

从PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI 以及万方数据库中搜索从2010 年01 月到2020 年09 月的相关研究，英文检索词为“laparoscopic”“radical prostatectomy” “transperitoneal”“extraperitoneal”和“prostate cancer”；中文检索词为腹腔镜、前列腺癌、经腹途径、经腹膜外途径以及根治性前列腺癌切除术，审阅检索后得到的文献及其参考文献。

1.3 文献筛选

由两位科研人员分别阅读主题、摘要，排除无相关文献，文献如符合纳入标准则通读全文并进行质量评价，期间遇到意见不一致的地方通过讨论协商或专家意见解决。如对同一机构的多项研究进行评估，则保留最高质量和最新的研究。

1.4 数据提取和质量评价

数据由两位独立的审查人员提取到标准化表格中。提取出的数据包括第一作者、发表时间、研究地域、试验类型、纳入人数、年龄、手术入路、PSA、术中和术后指标。术中指标包括：手术时间、术中出血量、输血率和转开放率。术后指标包括所用时间(留置尿管、肠功能恢复和住院)、术后发生率(总并发症、尿控、生化复发和切缘阳性)。任何分歧都通过讨论协商解决。

1.5 质量评价与风险评估

由两位独立的研究员使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)实行质量评价，质量评价包括3 个方面：病例的选择、各组间可比性和结果测定。若为6 分及以上的临床研究，则认为是高质量的研究。

1.6 统计学方法

采用RevMan5.4 软件进行Meta 分析。计数资料选择比值比(odds ratio，OR)，计量资料选择加权均数差(weight mean difference，WMD)。效应量均给出其点估计值和95%CI。采取χ2检验定性分析纳入研究出现的异质性(检验水准用a=0.10)，采取I2定量判断异质性大小。若I2＜50%，用固定效应模型统计分析，若I2＞50%，则用随机效应模型统计分析，最后用敏感性分析或亚组分析来判断异质来源。本研究结局指标的检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选及流程

起始检索到1398 篇相关文献，通过筛选最终获得14 篇文献[8-21]，均为回顾性病例对照研究，其中13 篇来自中国，1 篇来自巴西。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究纳入的14 篇文献共计1161 例患者，其中TLRP 组有610 例，另外的ELRP 组有551 例。纳入的文献基本信息见表1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 手术时间

共有14 项研究[8-21]比较了TLRP 组和ELRP 组的手术时间。Meta 分析结果显示，TLRP 组的手术时间长于ELRP 组，差异有统计学意义[WMD=23.98，95% CI：(4.38，43.59)，P=0.02]，见图2。

2.3.2 术中出血量

共有14 项研究[8-21]比较了TLRP 组和ELRP 组的术中出血量。Meta 分析结果表明，TLRP 组的术中出血量明显多于ELRP 组，差异有显著统计学意义[WMD=51.09，95% CI：(23.12,79.07)，P=0.0003]，见图3。

2.3.3 留置尿管时间

共有12 项研究[8-10，12-20]比较了TLRP 组和ELRP 组的留置尿管时间。Meta 分析结果显示，TLRP 组的留置尿管时间长于ELRP 组，差异有统计学意义[WMD=2.49，95% CI：(1.76, 3.22)，P＜0.00001]，见图4。

2.3.4 肠功能恢复时间

共有12 项研究[8-17，19-20]比较了TLRP 组和ELRP 组的肠功能恢复时间。Meta 分析结果显示，TLRP 组的肠功能恢复时间长于ELRP 组，差异有统计学意义[WMD=0.77，95% CI：(0.43,1.10)，P＜0.00001]，见图5。

2.3.5 住院时间

共有12 项研究[8-14，16-20]比较了TLRP 组和ELRP 组的住院时间。Meta 分析结果提示，TLRP 组在住院时间方面长于ELRP 组，有显著统计学差异[WMD=1.86，95% CI：(1.63, 2.10)，P＜0.00001]，见图6。

2.3.6 术后总并发症发生率

共 有10 项 研 究[8-9，11，13-15，17-19，21]比较TLRP 和ELRP 两 组的术后总并发症发生率。Meta 分析结果提示，TLRP 组在术后总并发症发生率上高于ELRP 组，有显著统计学差异[OR=2.09，95% CI：(1.36, 3.20)，P=0.0007]，见图7。

2.3.7 术后拔管时尿控率

共有5 项研究[8,12,14,16-17]比较了TLRP 组和ELRP 组的术后拔管时尿控率。Meta 分析结果显示，TLRP 组的术后拔管时尿控率低于ELRP 组，差异有统计学意义[OR=0.61，95% CI：(0.42,0.90)，P=0.01]，见图8。

表1 纳入文献的基本特征

图2 示两组手术时间比较的森林图

图3 示两组手术中出血量比较的森林图

图4 示两组留置尿管时间比较的森林图

图5 示两组肠功能恢复时间比较的森林图

2.3.8 术后6 个月时尿控率

共有3 项研究[8,16-17]比较了TLRP 组和ELRP 组的术后6 个月时尿控率。Meta 分析结果显示，TLRP 组的术后6 个月时尿控率低于ELRP 组，差异有统计学意义[OR=0.32，95%CI：(0.19, 0.55)，P＜0.0001]，见图9。

2.3.9 术后1 年生化复发率

共有3 项研究[13,16-17]比较了TLRP 组和ELRP 组的术后1 年生化复发率。Meta 分析结果显示，TLRP 组和ELRP 组的术后1 年生化复发率比较，差异无统计学意义[OR=0.84，95%CI：(0.41, 1.70)，P=0.62]，见图10。

2.3.10 术后切缘阳性率

共有3 项研究[14,18,20]比较了TLRP 组和ELRP 组的术后切缘阳性率。Meta 分析结果显示，TLRP 组和ELRP 组的术后切缘阳性率比较，差异无统计学意义[OR=0.65，95% CI：(0.37,1.13)，P=0.62]，见图11。

图6 示两组住院时间比较的森林图

图7 示两组总并发症发生率比较的森林图

图8 示两组尿控率(拔管时)比较的森林图

图9 示两组尿控率(术后6 个月)比较的森林图

2.4 敏感性分析和发表性偏倚

逐篇排除单项研究后进行Meta 分析，结果显示合并后的异质性无明显改变，提示本Meta 分析各指标敏感性较好。根据RevMan5.4 做出的漏斗图提示各研究指标散点图相对对称，提示本研究纳入文献发表性偏倚不大，见图12。

图10 示两组术后1 年生化复发率比较的森林图

图11 示两组切缘阳性率比较的森林图

3 讨论

根治性前列腺癌切除术(RP)经历了传统开放式、LRP 及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺癌切除术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)[22]，与开放式根治性前列腺癌切除术相比，LRP 具有减少术中出血量、降低输血率、缩短住院时间和减少瘢痕的优点[23,24]，与腹腔镜根治性前列腺癌切除术相比，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺癌切除术可能会带来更好的手术效果，但高昂的手术费用和更专业的外科知识使得很少有研究中心获得这项技术[25]，因此，LRP 得到了广泛推广，成为近年来研究的热点[8-21]。根据手术路径的不同，LRP 又分TLRP 与ELRP，尽管有些学者对TLRP 和ELRP 两种术式的有效性和安全性进行了Meta 分析[6-7,26]，但纳入的文献均是2014 年前的研究，并且纳入国内的文献数量较少，我们仍有必要对该Meta 分析进行更新，以提供关于TLRP 和ELRP 对局限性前列腺癌患者益处的最新证据。因此，我们采用Meta 分析的方法比较TLRP与ELRP 的有效性，希望可以为临床决策提供最新的循证医学依据。

本Meta 分析结果表明，TLRP 与ELRP 在手术时间上面的差异有统计学意义，ELRP 组的手术时间比TLRP 组缩短了23.98min，这与许多研究的结果一致[26]，原因可能是ELRP 可以直接进入耻骨后间隙和避免肠道处理，因此手术时间可能更短。然而，有些研究结果表明ELRP 组手术时间要长于TLRP组[15,21]，有可能是样本量小或缺乏ELRP 手术经验所致。因此，需要更多更高水平的随机对照试验，来比较TLRP 和ELRP 在手术时间上的差异。

本Meta 分析结果还表明，TLRP 与ELRP 在术中出血量上面的差异有统计学意义，ELRP 组的术中出血量比TLRP 组减少了51.09mL，这也与杨逢生等[26]的研究一致，原因可能是ELRP 走行于腹膜外，避免损伤肠道，因而出血少。而穆鑫等[15]和Siqueira 等[21]认为ELRP 组的术中出血量多于TLRP 组，原因可能是对ELRP 缺乏足够熟练度，导致手术时间长，因而出血较多。

本Meta 分析结果显示，与TLRP 相比，使用ELRP 可以缩短留置尿管时间、缩短肠功能恢复时间、缩短住院时间、减少总并发症发生率、增加术后尿控率(拔管时、术后6 个月)，以上各指标之间的差异均有统计学意义。在术后1 年生化复发率上和术后切缘阳性率上与TLRP 无统计学差异。

Salomon 等[27]于2003 年首次提出前列腺癌根治术(RP)“三连胜” (Trifecta) 观点，即术后瘤控、术后尿控和性功能恢复。本Meta 分析纳入的研究中均比较了“三连胜”的结局指标，其中术后瘤控(术后1 年生化复发率)3 例[13,16-17]、术后尿控(拔管时5 例[8,12,14,16-17]、术后6 个月3 例[8,16-17])和性功能恢复(性功能障碍)1 例[11]，考虑到研究性功能恢复只有1 例研究，因此未作统计学分析，未来研究可以增加术后瘤控和性功能恢复的对照研究。本研究病例数较少，以回顾性病例对照研究为主，为进一步探索其结果，高质量、大样本的前瞻性随机对照研究必不可少。此外，ELRP 还存在一些问题：① Liatsikos E 等[28]认为ELRP 手术视野在腹腔外，可隔离术后可能的尿外渗，但也会增加淋巴囊肿的发生率；② Yoshimine S 等[29]的多因素分析显示腹膜外入路是腹股沟疝的重要危险因素(P=0.043)，并且经腹膜外入路腹股沟疝的发生率比经腹腔入路高。针对这些问题，我们的外科医生在以后的手术中要更加注意这些并发症的发生，选择自己擅长的手术方式或实施适合患者的术式，最大程度的造福于患者。

图12 示各研究指标漏斗图

综上所述，TLRP 与ELRP均有很好的有效性和安全性，但ELRP 在手术时间、术中出血量、留置尿管时间、肠功能恢复时间、住院时间、总并发症发生率、术后尿控率(拔管时、术后6 个月)均优于TLRP，值得临床大力推广。