快速康复外科在泌尿外腹腔镜肾部分切手术中的应用研究

杨均成，郭丰富

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.临沂市人民医院 泌尿外科，山东 临沂 276000)

0 引言

现已证实，快速康复(ERAS)理念可改善泌尿外科肿瘤手术的围手术期结局[1]。由于实施了旨在改善患者状态的围手术步骤，因此术后并发症和住院时间显著缩短[2]。在泌尿外科领域，几项研究和随机对照试验证明了ERAS 方案具有其在膀胱癌手术方面的优势，并且关于营养、麻醉剂、镇痛和尽早下床活动等关键步骤也已达成共识[3-5]。

然而，目前用于泌尿外科的 ERAS 方案大多是从结直肠手术中借鉴而来的[6]，考虑二者在肿瘤学、手术方案及癌症发病率方面的差异[7,8]，目前迫切需要研究评估泌尿外科中 ERAS 模式的应用效果。尽管有诸多证据支持ERAS，但大多数研究是回顾性的，或证据水平不足，导致结论较零散，缺乏总结，没有标准，不成系统。因此，需要高质量的前瞻性研究来评估泌尿外科 ERAS 的应用效果，以便在不同的泌尿外科手术中寻求更加合理的 ERAS 方案。

鉴于ERAS 理念的优越性，它已被全世界许多外科专科领域广泛使用[9-13]。但这是否就证明该理论对所有手术都有益？显然，目前证据尚不充足。例如，ERAS 起源于结直肠手术，但在某些研究中，使用ERAS 程序进行胃癌手术会增加并发增发生率和再入院率[14,15]。因此，有必要明确ERAS 理念对相同科室不同疾病的影响。因此，本文以ERAS 理念为主线，对泌尿外科腹腔镜肾部分切除患者围手术期加以干预，以研究ERAS 在腹腔镜肾部分切围手术期的利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组患者在年龄、性比组成、肿瘤位置及肿瘤大小方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

实验组：入院宣教：(1)患者在术前应接受专门的咨询服务，全面了解围术期治疗的相关知识，包括术式、麻醉方式、术后镇痛、术后早期进食和早期下床活动等目的、意义。(2)行肺功能锻炼( 爬楼梯、吹气球)；如何进行有效咳嗽排痰；术后进食(50 次咀嚼法) 介绍；如何预防误吸( 床头抬高30度、进食后下床活动)；注意口腔卫生( 刷牙、漱口液)；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。(3)临床门诊医生确定评估进入ERAS 通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。入院后营养状态评估：(1) 严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；(2)术前行全量放疗的患者或者新辅助放化疗的患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，建议进入快速康复路径应慎重；(3)患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养；(4)常规使用口服碳水化合物(给予小于400 毫升10%的葡萄糖)，糖尿病患者同时给予降糖药物。营养支持指证：(1) 6 月内体重下降＞10%；(2) 患者进食量低于推荐摄入量的60% 长达10 天以上；(3) BMI＜18.5 kg/m2。(4) 白蛋白＜30g/L( 无肝肾功能障碍)。营养支持目标：白蛋白＞35g/L；如条件允许，建议术前营养支持7-10 天；如条件不允许，营养支持至术前。术前不进行肠道准备。术前禁食禁饮：术前1 天口服灌肠液；禁食6h，禁水2h；指导患者术前晚根据个人情况适当加餐，如果是14:00 以后的手术，建议患者凌晨6 点以前进食少量易消化食物。术前体液管理：术前纠正患者的液体与电解质平衡。术前预防镇痛：在术前采用NSAIDs 类药物(如氟比洛芬酯50mg iv)防止痛觉过敏的发生，进而减轻术后疼痛的发生。术前预防性的抗生素使用：术前30 min 预防性应用抗生素，依据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015 年版)：可使用第一、二代头孢菌素。若手术时间超过3h，可在术中补充预防性抗生素。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术方式：后腹腔镜肾部分切除术。术中体温控制：通过调节中央空调、加热术台床垫、使用输液加热装置等方法，保持患者术中体温在36 度左右。术中体液控制：术中与麻醉师协调，密切观察生命体征，可遵循生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张补充平衡晶体液，或进行目标导向液体治疗。术中医用管道管理：如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。在术后不应常规使用鼻胃管减压通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。留置腹膜后胶管引流。尿管在手术室麻醉后安置。术中预防性镇痛：采取微创手术方式、术前术后切口长效局麻药物罗哌卡因阻滞；手术结束前(缝皮前)氟比洛芬酯50 mg iv 进行预防性镇痛。术后镇痛原则及方案：以NSAIDs 为基础用药，如氟比洛芬酯100 mg iv bid，尽量减少阿片类药物的应用，以减少呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等不良反应。术后体温控制：术后采用棉被保暖，调节中央空调至较高的室温，输液加热装置维持正常体温及舒适度。术后体液控制：术后控制液体入量，避免过量液体输入。预防术后恶心呕吐：应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果病人发生恶心、呕吐时，可以联合使用这些药物。管道护理：对于肾周引流管及留置尿管应保持管道的通畅并妥善固定，防止折叠、滑脱，观察引流情况，准确记录引流量及尿量。尿道口用0.5% 碘伏消毒2 次/d，24h 后腹膜后引流量少于 10mL，无发热，可拔除引流管，术后1-2d 拔除尿管。促进胃肠功能恢复：避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入，早期恢复口服进食等。术后营养之治疗：术后2h 饮水，若无明显腹胀、腹痛等，术后第1 天可进流食，流质以稀粥、鸡汤等为主，少食多餐，根据患者情况逐渐增加量，术后第2 天逐渐过渡到软食。术后活动：提倡早期活动，术后6h 沙滩椅体位；术后第一天指导床旁活动2 小时；术后第2 天以后根据患者情况鼓励并协助患者下床活动6h。常规使用氟比洛芬酯等NSAIDs 可以很好地进行术后止痛，这是促进病人早期活动的重要保证。出院标准：恢复进食固体食物，无须静脉补液；可以自由活动到卫生间。病人达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院。应充分遵守确定的出院指征。随访及结果评估：病人回家24～48h 内应进行电话随访及指导，术后7～10 d 应来门诊进行回访，如进行伤口拆线以及讨论病理检查结果，计划进一步的治疗等一般而言，ERAS 的临床随访至少应持续到术后30 天。

对照组：术前、术中及术后采用常规处理方案。

1.3 纳入标准

(1)年龄14～80 岁的男性或女性患者；(2)拟行腹腔镜肾部分切除术患者；(3)无消化道梗阻疾病；(4)术前血浆白蛋白浓度＞35g/L，血红蛋白浓度＞90g/L；(5)ASA 评分I-II 级，心功能1～2级；(6)术前BMI ≥18.5kg/㎡；(7)能够明白研究的程序及目的，自愿参与研究。排除标准：(1)胃肠道运动功能异常或受损的病人；(2)存在高反流误吸风险的病人，如胃-食道反流病人；(3)术前存在水电解质紊乱的病人；(4)怀孕、哺乳期的妇女；(5)可能存在困难气道的病人；(6)存在有内分泌激素异常或近期服用类固醇药物治疗的病人。

1.4 观察指标

术后排气时间、术后排便时间、术后进固体食物时间、术后住院时间、麻醉并发症、手术及术后并发症、术后营养指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以±s 表，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有显著性。

2 结果

为减少无关因素影响，本试验中两组术者均为同一人。

两组患者在术后首次饮水且无腹胀时间、肛门排气后进流质饮食时间、术后住院时间及术后白蛋白水平方面差异均有统计学意义，P＜0.05，证明实验组患者在以上方面的优势大于对照组；而两组患者在术后并发症发生率方面差异无统计学意义，P＞0.05，证明对手术患者施行的一系列措施并不会增加患者手术及术后并发症的发生。

表2 两组患者术后指标比较

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

3.1 快速康复外科与临床相结合

众所周知，快速康复外科理念的产生是为患者减少手术痛苦，减轻住院期间情绪焦虑，目前相关研究也证实该理念在以上两方面确有积极作用。然医学界任何一种治疗理念及技术的产生必定要经过漫长的临床试验及经验积累，才能够证明其安全性及有效应，这就需要广大医生在保证患者生命安全及治疗效果的同时积极探索新的理念，为广大患者减轻痛苦。

在肾癌的治疗中，肾部分切自提出以来就引发学界关注。不同于以往治疗癌症的“应切尽切”观念，肾部分切手术在遵守严格手术指征下，能够在完整切除肿瘤的同时尽量保留了正常肾组织，这对患者来说是至关重要。肾部分切手术术后卧床时间长，易引发相关术后并发症，自腹腔镜技术的引入，使得肾部分切手术的创伤进一步缩小，术后并发症发生率也随之降低。ERAS 理念的引入中国后，医学界便开始探索将其与肾部分切手术相融合，期望得到更加讨喜的临床价值[16]。

3.2 快速康复外科的临床疗效

本试验中两组患者在术后首次饮水且无腹胀时间和肛门排气后进流质饮食时间的差异均有统计学意义，排除患者自身胃肠功能个体差异的可能性，这个差异与术前对两组患者的不同处理有密不可分的关系。因此，在相同出院条件下，ERAS 组患者术后住院时间相应缩短。在患者术后并发症发生率方面，本实验虽没有得出实验组低于对照组的结果，但两组结果的差异无统计学意义也从侧面证明ERAS 理念并没有增加术后并发症，足以说明该理念的安全性。

3.3 泌尿外科ERAS 展望

微创手术是泌尿外科进行ERAS 的基础，若使ERAS 模式在泌尿外科有所发展，必须进一步发展微创手术。泌尿外科各手术随同属一个学科，但也各有特点，因此，泌尿外科ERAS 的下一步发展重点在于进一步研究泌尿外科各手术围手术期生理变化，细化标准，积极调整，尽快摸索出一套针对泌尿外科的ERAS 模式，并以循证医学为基础加以研究。

总之，ERAS 模式在我国尚处发展阶段，而泌尿外科ERAS模式的探索还有很长的路要走。笔者认为，从个人角度，我们需要辩证的接受新理念新模式；从医院角度，积极协调各科室间的配合有利于ERAS 模式在医院内快速有序开展；从行业角度，通过学术交流可以促进全国ERAS 模式的推进。