椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有效性的Meta 分析

邱伟，叶伟权，黄勇，赵庆瑞，付小鹏

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001 2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001)

0 引言

在我国，随着老龄人口比例的增加，骨质疏松症的年发病率也在逐渐地上升。骨质疏松的类型也越来越复杂[1]，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是老年骨质疏松症患者最严重的一种并发症，它给老年患者带来了巨大的痛苦及行动的不变，给社会带来了沉重的负担[2]。根据美国全国住院患者样本的数据，骨质疏松性骨折的住院负担和相关的住院费用要比心肌梗塞，中风或乳腺癌的住院负担更大[3]，目前保守治疗虽然有一定疗效，但卧床时间长，疼痛持续时间久，并且增加了骨折后并发症的风险。近年来，经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)作为一种新兴术式广泛地被应用于治疗OVCF[4-6]。但术后骨水泥渗漏，临近椎体再骨折，肺栓塞等并发症却让选择该术式的临床骨科医生对PKP 的疗效及安全性产生了疑问[7-9]。本研究旨在通过Mata 分析方法，对现已发表的关于这两种治疗方法疗效对比的文章进行系统评价，以期为进一步指导临床，解决患者病痛。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除的标准

1.1.1 文献研究的类型

国内外公开发表的随机对照试验(RCTs)或者临床对照试验(CCTs)，语种限定为中文或英文。

1.1.2 研究对象

确诊为OVCF 的患者，其性别、年龄、病程均不限。

1.1.3 干预措施

治疗组采用PKP 手术治疗，对照组采用常规保守治疗。

1.1.4 结局研究指标

(1) 视 觉 模 拟 疼 痛 评 分(Visual Analogue Score，VAS)；(2)Oswestry 功能障碍指数问卷表评分(Oswestry disability index，ODI)；(3)Cobb 角；(4)是否再发骨折。

1.1.5 排除标准

(1)研究对象未明确诊断OVCF 者；(2)研究类型为综述或随机交叉试验、选择性报告结果的文献者；(3)重复发表的文献；(4)除提及的术式外，加用其他治疗方案影响结果判断者；(5)无明显疗效评价标准者。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索CNKI、PubMed、CBM、Medline、Cochrane 图书馆、EMbase、维普网和万方数据数据库。限定语种为中文或英文。英文检索词包括：“osteoporosis” 、“rarefaction of bone” 、“vertebral compression fracture” 、“percutaneous kyphoplasty” 、“PKP” 、“conservative treatment” 、“OVCF”等。中文检索词包括“骨质疏松”、“经皮穿刺椎体后凸成形术” 、“椎体压缩性骨折”、“保守治疗”等。同时通过查阅现有资料进行手工检索。检索时间段均限定自该数据库建库至2020 年2 月。

1.3 文献的筛选与资料的提取

由其中一位研究者提前运用office 软件制作资料采集表，同时进入各目标网站查找纳入评价文献的全文，接着由另外两位接受过系统评价培训的研究者按照规范统一的评价标准，逐篇阅读文献内容进行初步筛选，整理并填写至资料采集表中，并交叉配对，出现分歧时，请第三方相关专业指导老师协助评定，提取的文献信息包括该文献发表的时间、篇名、第一作者、研究类型、样本例数、干预措施、是否采用盲法、是否进行了随访、有无随访失访、结局指标等。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 系统评价手册推荐的RCT 的偏倚风险评价方法，对以下几个方面进行评价：(1)随机分配是否合理；(2)是否有分配隐藏；(3)对于研究者及研究对象是否实施盲法；(4)结局指标的评估是否实施盲法；(5)文献的结局数据是否完整；(6)结局指标是否被选择性报告；(7)是否含有其他的偏倚可能；由两位研究者根据以上项目对文献进行评价，将相关偏倚风险等级分为“偏倚低风险”“偏倚风险未知”“偏倚高风险”3 个等级。将所纳入的文献的质量分为A、B 和C 共3 级：A 级文献要求全部满足“偏倚低风险”标准；B 级文献要求至少满足“偏倚风险未知”标准；如评价条目为“偏倚高风险”则评定为C 级。

1.5 统计学方法

本次研究采用ReMan 5.3 软件进行数据的Meta 分析。二分类变量使用比值比(OR)表示，非二分类变量采用均数差(MD)表示，两者可信区间估计采用(95%CI)。存在的异质性则通过 I2是否大于50% 进行判定，如异质性小于50%则采用固定模型，反之则采用随机模型，P＜0.05 时可判为差异有统计学意义。如异质性较高则应 追溯其异质性产生的原因，或者进行采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据拟定检索策略初步筛选2122 篇相关文献，手工检索到5 篇。剔除重复文献567 篇，通篇阅读文献后，严格对照纳入标准剔除不符合纳入标准及时间久远的文献，最终有13 篇符合要求。其中英文文献2 篇[10-11]、中文文献11 篇[12-22]。文献的筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

本次研究共纳入13 篇文献[10-22]，共1178 例患者，其中治疗组560 例患者，对照组618 例患者，纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献偏倚风险

本次研究所纳入文献均采用了随机原则对干预对象进行分组，其中10 篇文献[10-12，14-15，18-22]使用了随机数字表法。文献没有提及分配隐藏，也没有对相关的盲法、脱落等进行具体报道，本次研究所纳入的文献均为B 级文献。详见图2-3。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 视觉模拟评分法(VAS)

有8 篇文献[12,13,16-21]比较了PKP 与保守治疗OVCF 的VAS评分。其中治疗组361 例，对照组385 例。各研究间有统计学异质性(I2=98%)，由于各研究具有临床同质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，见图4。

表1 纳入文献基本特征

2.4.2 Oswestry 功能障碍指数(ODI)

有3 篇文献[13,14,16]比较了PKP 与保守治疗OVCF 的ODI评分。其中治疗组104 例，对照组104 例。各研究间有统计学异质性(I2=90%)，由于各研究具有临床同质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组ODI 评分低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，见图5。

2.4.3 Cobb 角

有8 篇[14-22]文献比较了PKP 与保守治疗OVCF 的Cobb角。其中治疗组307 例，对照组312 例。各研究间有统计学异质性(I2=96%)，由于各研究具有临床同质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组Cobb 角低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-4.82，95%CI(-6.50，-3.14)，P＜0.00001〕，见图6。

2.4.4 再发骨折

有5 篇文献[10-13,20]比较了PKP 与保守治疗OVCF 的再发骨折情况。其中治疗组253 例，对照组306 例。各研究间有统计学异质性(I2=96%)，由于各研究具有临床同质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组再发骨折例数低于对照组，差异无统计学意义〔MD=0.85，95%CI(0.53，1.37)，P=0.5〕，见图7。

2.4.5 椎体前缘高度

有3 篇文献[14-15,18]比较了PKP 与保守治疗OVCF 的椎体前缘高度。其中治疗组108 例，对照组108 例。各研究间无统计学异质性(I2=39%)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，治疗组椎体前缘高度高于对照组，差异有统计学意义〔MD=3.92，95%CI(3.20，4.64)，P＜0.00001〕，见图8。

图2 偏倚风险评估图

图3 偏倚风险评估总图

图4 治疗组与对照组VAS 评分比较的森林图

图5 治疗组与对照组ODI 评分比较的森林图

2.5 敏感性分析与发表偏倚评估

应用逐一排除进行敏感性分析，分析本次研究所得结论无方向性改变，由此可认为本次mata 分析结果具有稳定性、可靠性。各项观察指标中，报道合并OVCF 的研究个数多于10 项，对其中的VAS 评分指标进行发表偏倚评估，观察漏斗图发现两侧不对称，提示可能存在着发表偏倚，详见图9。

图6 治疗组与对照组Cobb 角比较的森林图

图7 治疗组与对照组再发骨折比较的森林图

图8 治疗组与对照组椎体前缘高度比较的森林图

图9 合并OVCF 的漏斗图

3 讨论

我国老龄人口比例逐年上升，更多老年人面临着骨质疏松症的风险[23]。OVCF 作为骨质疏松症最严重的并发症，不仅影响他们的日常活动，也给其家庭及国家带来了负担。2012 年我国的一项全国性调查显示骨质疏松性髋和椎体骨折人群第一年死亡率高达10%-20%。幸存患者中有多数需要辅助才能步行，其中1/4 的患者需要陪人在家中长期护理[24-25]。在我国，针对OVCF 的诊断和治疗仍远远不足[26]。目前临床上治疗OVCF的原则为减轻病患疼痛，维持和恢复脊柱的稳定及平衡，改善其日常活动能力，提升病患生存质量[27]。在以前我国医疗技术尚不发达时，常采用保守治疗的方法来治疗OVCF。急性期绝对卧床休息，并服用非甾体抗炎药消炎止痛，缓解期联合使用抗骨质疏松药、羟化维生素D 及促进骨折愈合的中药，结合腰背部肌肉功能锻炼及佩戴腰围辅助走路等[28]。保守治疗优点是费用低廉，无手术风险，病人无需产生心理负担，虽有一定疗效，但缺点是卧床时间长，患者痛苦时间久，实际治疗时患者医从性差等。与此同时，长期卧床可导致全身骨质进一步流失，加速其骨质疏松的进程，更有甚者可引起坠积性肺炎及褥疮等并发症。同时塌陷的椎体，导致椎体后凸角度发生变化，无法维持脊柱的稳定性及力学平衡，从而使病椎临近节段再骨折的风险大大增加[8-9]。微创PKP 手术凭借其手术过程短、疗效优，术后并发症少等优势，获得了临床骨科医生的青睐。

PKP 手术首先利用C 臂机进行骨折椎体定位，局麻后，将椎体成形工作套管从双侧椎弓根置入至塌陷椎体内部，将球囊置入最凹陷处，对病椎进行塑形，完成后将调制好的骨水泥推注至椎体内，由此达到治疗压缩性骨折的目的。PKP 的止痛机制：(1)由于骨水泥在椎体内固化的同时会产生大量热量，加速该区域无菌性炎症的吸收，同时高温破坏了病变节段周围的感觉神经末梢；(2)球囊的扩张可以使坍陷的椎体重新获得塑形，维持脊柱的解剖学形态及力学平衡，术后活动时微小骨块不再挤压和刺激周围末梢神经；(3)国外学者研究发现，骨水泥本身的化学毒性对疼痛的缓解也有一定影响[29]。PKP 手术操作时间短，手术切口较小，对肌肉组织伤害轻，因此大多数患者术后疼痛能得到明显改善，术后当日即可下床活动，第二天疼痛基本消失，该术式更有利于在临床治疗过程中被患者接受。

PKP 手术在减轻疼痛、提高生存质量方面较保守治疗具有明显优势，也存在一定的风险，如：骨髓泥渗漏、临近椎体骨折、肺部并发症等。一些研究发现，糖尿病和PKP 后Cobb 角的改变与术后邻近椎体骨折的发生呈正相关，同时还表明在进行PKP 手术时，椎体壁的完整性和平均水泥注入量是水泥渗漏的可能危险因素[30]。有研究发现65 岁或以上老年患者行椎体成形术后引起肺部并发症的重要危险因素是BMI，心血管疾病[31]，因此临床治疗OVCF 患者时，需合理选择治疗方式，明确把握手术禁忌症及适应症，避开危险因素，降低手术风险，努力提高患者疗效。

笔者通过全面搜索PKP 治疗OVCF 的相关文献，结合上述Mata 分析结果显示：治疗组的VAS 评分、ODI 评分、Cobb 角均低于对照组；治疗组的椎体前缘高度优于对照组，而在再发骨折例数上，二者差异无统计学意义。

本研究存在以下不足：(1)所纳入的文献数据有限，且样本量较小，尤其缺乏国外同行的文献数据；(2)部分纳入文献的研究未提及或少提及分配隐藏方法，存在选择性偏倚可能；(3)部分纳入文献的研究未提及盲法，存在实施偏倚可能；(4)病变椎体Cobb 角的测量可能存在偏倚。

综上所述，PKP 手术治疗OVCF 在改善疼痛，提高生活质量，改善椎体后凸角度上较保守治疗有明显优势。在临床使用时，我们要明确手术禁忌及适应症，努力提高患者临床疗效，减轻病患疼痛。