寰椎椎弓根螺钉技术治疗寰枢椎脱位的Meta分析

李文浩，张刘波，何 昆，王 好，孟兰萱，张 坤，谭明生

（1.北京中医药大学 研究生院，北京 100029；2.中日友好医院 骨科，北京 100029）

寰枢融合是寰枢椎脱位（atlantoaxial dislocation，AAD）优先考虑的手术方式[1]，比较成熟的有Gallie、Brooks 线缆技术，Halifax、Apofix 椎板夹技术，经关节螺钉、椎弓根螺钉和侧块螺钉技术。椎弓根螺钉技术自谭明生等[2]提出以来，凭借出色的力学稳定性，得到广泛应用。本文对相关研究进行Meta 分析，以客观评价椎弓根钉技术的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：（1）研究类型为所有公开发表的寰椎椎弓根钉技术与其他术式的临床对照研究；（2）研究对象为确诊AAD 患者，年龄性别不限；（3）以寰椎椎弓根钉技术作为干预措施，其他寰椎内固定技术为对照措施。排除标准：（1）观察指标记录不全面，缺乏评价脊髓功能相关指标；（2）随访数据不完整，有较多患者失访或退出；（3）解剖学、生物力学研究；（4）翻修手术。

1.2 检索策略和评价指标

系统检索PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、CNKI、万方、维普数据库2020年8月11日之前发表的研究。中文检索词：寰枢椎脱位、寰椎椎弓根螺钉、 寰椎经后弓侧块螺钉。英文检索词：atlantoaxial dislocation，atlas pedicle screw，atlas transposterior arch lateral mass screw。按照PRISMA 流程图进行文献筛选，结局评价指标有：手术时间、术中出血量、并发症、植骨融合率、VAS 评分、JOA 评分等。

1.3 文献质量评价和数据分析

采用Cochrane 协作网推荐的标准评价“偏倚风险”[3]。数据分析应用RevMan 5.3 软件。连续变量报告为均数差（mean difference，MD）和95%置信区间（95%CI），二分类变量报告为比值比（oddsratio，OR）和95%CI。统计学异质性采用Q 值结合I2指数进行判断，通过逐一剔除的方法进行敏感性分析。

图1 文献筛选流程图

图2 手术时间比较森林图

图3 术中出血量比较森林图

图4 并发症发生率比较森林图

图5 JOA 评分比较森林图

2 结果

2.1 纳入文献的质量评价

文献筛选流程见图1。最终8 项研究[4～11]被纳入，其中前瞻性研究3 项[5，8，11]，余5 项为回顾性研究。试验组的治疗方案均为椎弓根钉技术，对照组为其他术式，如Apofix、Gallie、侧块螺钉等技术；除陈语等[10]的研究外，其余研究的Jadad 评分均＜2 分，整体文献质量相对较低。4 项[5，7，9，10]提及 随机，仅1 项[10]采用随机数表法，余未交待具体做法。所有研究均属于“高偏倚风险”，由于研究特殊性，均未提及盲法及分配隐藏等情况。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 手术时间

有2 项研究[4，6]比较了2 组的手术时间，见图2。研究之间异质性不显著（P=0.87，I2=0%），椎弓根钉技术的手术时间（min）短于其他术式[MD=-24.40，95%CI（-29.94，-18.87），P＜0.01]。

2.2.2 术中出血量

有4 项研究[4，6，8，11]比较了术中出血量，见图3。研究之间异质性较显著（P＜0.01，I2=96%），椎弓根钉技术的术中出血量（ml）小于其他术式[MD=-87.32，95%CI（-138.10，-36.53），P＜0.01]。

2.2.3 并发症发生率

并发症包括术中并发症和术后并发症。术中并发症包括椎动脉损伤、脑脊液漏等，术后并发症包括内固定物松动、断裂、植骨不融合等。有7 项研究[4，6～11]比较了并发症发生率，见图4。研究之间异质性不显著（P=0.28，I2=20%），椎弓根钉技术的并发症发生率低于其他术式 [MD=0.21，95%CI（0.12，0.38），P＜0.01]。

2.2.4 植骨融合率

有2 项研究[4，7]比较了组间植骨融合率。研究之间异质性不显著（P=0.68，I2=0%），椎弓根钉技术的植骨融合率 （%） 高于其他术式 [MD=15.37，95%CI（1.92，123.01），P=0.01]。

2.2.5 JOA 评分

有4 项研究[4，6，7，11]比较了2 组的JOA 评分，见图5。研究之间异质性较显著（P＜0.01，I2=90%），椎弓根钉组和其他术式组之间的差异不具有统计学意义[MD=0.93，95%CI（-0.49，2.35），P=0.20]。

2.2.6 VAS 评分

有2 项研究[6，10]比较了2 组患者术后VAS 评分。研究之间异质性不显著（P=0.41，I2=0%），其他术式的术后VAS 评分要优于椎弓根钉组[MD=0.11，95%CI（0.03，0.18），P＜0.01]。

2.3 敏感性分析和发表偏倚

对术中出血量、JOA 评分采用逐个剔除的方法检测敏感性，发现前者异质性无明显差异，当剔除黄晓楠等[11]的研究后，JOA 评分的异质性变为不显著（I2=0%）。以并发症发生率为例制作漏斗图，显示不完全对称，提示存在发表偏倚的可能，这可能与作者选择性地发表阳性结果有关。

3 讨论

本组Meta 分析说明，椎弓根钉组在缩短手术时间、减少术中出血量、降低并发症发生率、提高植骨融合率方面要优于其他术式，但术后VAS 评分不及其他术式，在JOA 评分上2 组效果相当。Apofix 属椎板夹固定系统，结构简单，屈伸稳定性佳，但旋转稳定性较差，高度依赖椎板完整性，置钩处应力易集中[12]。Gallie 属缆线固定系统，屈伸稳定性较好，但固定范围小，旋转稳定性较差，植骨融合失败率较高，易造成脊髓损伤[13]。侧块螺钉技术不依赖后弓完整性[14]，但进针时需暴露后弓下深部结构，游离静脉丛，易造成术中出血[15]。椎弓根螺钉技术以寰椎后结节旁开20mm 与后弓的后下缘的交点为进钉点[2]，优点有：（1）不必暴露深部结构；（2）不依赖后弓完整性；（3）把持力大，稳定性强[16]。从手术时间、术中出血量、并发症发生率等指标来看，椎弓根钉组的术后VAS 评分和JOA 评分似乎应优于其他术式，但结果显示其术后疼痛程度相对其他术式要更重，对功能的影响与其他术式相当。这可能与2 项评分指标主要由患者判断、主观性较强，另外部分研究中术后指标的记录时间点未交待，观察时间不一致有关。VAS评分和JOA 评分，一般随访时间长更具说服力，因此这2 项指标仍有待高质量的研究来验证。

本研究存在如下局限性： 符合纳入标准的研究及样本量有限；共有结局指标不多，部分研究缺乏术中关键指标，术后疗效评估不全面；随访时间差异较大，术式远期疗效有待评估。