Henry入路保留旋前方肌掌侧锁定加压钢板内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折效果分析

吴靖宇 周占锋 苗建华 李凤新

郑州大学附属郑州中心医院骨科 郑州 450000

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，由于松质骨、皮质骨在此交汇，低能量损伤即可导致骨折，约占上肢急诊骨折的1/6[1]。桡骨远端A型骨折端稳定且不累及关节面，故可采用手法复位、石膏(夹板)外固定治疗；但对于B、C型桡骨远端不稳定骨折患者，因手法复位、石膏(夹板)外固定无法精确复位塌陷的关节面，而且长期外固定可导致腕关节僵硬和功能障碍。基于此，Henry入路锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)内固定术目前已成为桡骨远端不稳定骨折患者的主要治疗手段。但术中是否切开旋前方肌仍存在争议[2]。本研究通过病例对照分析，进一步探讨Henry入路保留旋前方肌掌侧LCP内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-03—2020-09郑州中心医院骨科行Henry入路掌侧LCP内固定术的62例桡骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及X线、CT等影像学检查结果确诊为B、C型桡骨远端骨折。(2)均为闭合性、新鲜单侧骨折。(3)由同一组医师成功完成Henry入路掌侧LCP内固定术。排除标准：(1)A型及陈旧性、病理性桡骨远端骨折；或伴有神经、血管、肌肉严重损伤的患者。(2)存在尺骨骨折及其他部位骨折的患者。(3)重要脏器功能不全及内科系统严重疾病的患者。将符合纳入标准的62例患者根据是否切开旋前方肌分为2组，A组(32例)术中切开旋前方肌，B组(30例)术中不切开旋前方肌。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法臂丛麻醉或全麻，患者取仰卧位外展患肢。上臂近端放置气压止血带，常规消毒、铺巾。采用患侧Henry入路，沿桡侧腕屈肌与桡动脉间隙进入。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开，注意保护正中神经，显露旋前方肌。A组：在旋前方肌桡侧止点约5mm处，沿旋前方肌桡侧纵向切断。骨膜剥离器将旋前方肌向尺侧剥离牵开，完全显露桡骨远端骨折端掌侧面。直视下牵引复位，根据骨折类型，用2～4枚克氏针临时固定。C型臂X线机透视骨折复位满意，掌倾角、尺偏角恢复至正常范围，以桡骨远端“分水岭”为解剖标志，放置掌侧LCP，于近端锁定加压结合孔打入1枚皮质骨拉力螺钉，使钢板与骨面贴合。然后于骨折远端打入4～5枚锁定螺钉，螺钉长度不穿出背侧骨皮质，近端打入3枚以上螺钉固定。C型臂X线机再次透视骨折复位及螺钉长短适宜，拔出克氏针，2-0可吸收线缝合旋前方肌，关闭切口。B组：显露旋前方肌后，沿其远端止点做横行切口，若远端有破裂损伤，可根据裂口大小适当横行延长。用骨膜剥离器由远及近推开旋前方肌，建立肌肉-骨隧道，显露桡骨远端骨折端。手法牵引配合克氏针撬拨复位，满意后克氏针临时固定。沿桡骨远端“分水岭”，从肌肉-骨髓道插入掌侧LCP。在近端结合孔附近纵向劈开旋前方肌约5 mm，打入1枚皮质骨拉力螺钉。C型臂X线机透视见LCP位置及骨折复位满意后，于骨折远、近端依次打入3枚以上螺钉固定，拔出克氏针，依次缝合切口。2组患者术后24 h即可行指间关节、掌指关节功能锻炼。术后第3 天根据疼痛程度可逐渐开始腕关节屈伸及旋转功能锻炼。

1.3观察指标及疗效评价(1)手术时间、术中出血量和术后骨折愈合时间。(2)术后4周、3个月、6个月进行随访，观察腕关节屈伸、前臂旋转活动范围和握力。(3)术后6个月以Gartlad-Werlery评分标准[3]评价腕关节功能：无痛，无活动受限(0～2分)，为优。偶尔疼痛，骨折愈合良好，轻度活动受限，无功能障碍(3～8分)，为良。偶尔疼痛，骨折轻度畸形愈合，一定的活动受限，腕无力，轻微的日常活动受限(9～20分)，为可。疼痛，骨折畸形愈合，活动受限，功能丧失，日常活动明显受限(≥21分)，为差。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量和术后骨折愈合时间B组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间少(短)于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术中情况及术后骨折愈合时间比较

2.2术后腕关节功能恢复情况B组患者术后4周、3个月时的腕关节屈伸、前臂旋转活动范围、握力均大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后6个月2组的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后腕关节屈伸、前臂旋转活动范围、握力比较

2.3术后6个月时的腕关节功能2组患者的腕关节功能优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者的腕关节功能比较

3 讨论

近年来，随着人们对腕关节功能要求的提高，接受手术治疗的桡骨远端骨折患者日益增多。胡海洋等[4]认为，对于桡骨远端关节面台阶>2 mm、手法难以复位的不稳定性骨折患者，需实施手术治疗，以达到骨折复位、坚强固定，以及有利于早期功能锻炼和恢复腕关节功能的目的。

桡骨远端骨折的手术入路有桡侧、背侧两种。桡骨远端背侧肌腱贴近骨面，伴有骨性凸起的Lister结节，手术操作空间较小，放置钢板后易激惹、损伤肌腱，而出现肌腱粘连、关节僵直、拇长伸肌腱断裂、损伤桡神经浅支等并发症。有研究发现，作为辅助切口，背侧入路应用于桡骨远端粉碎骨折合并背侧不稳定骨块，可有效显露背侧骨折块，并易于观察掌侧钢板对背侧骨块的固定情况及螺钉长短，有助于缩短手术时间和提高骨折固定效果[4-5]。

桡骨远端掌侧骨面皮质厚且平坦，空间较大，骨折粉碎程度较背侧轻，经掌侧入路易复位固定骨折块，且钢板更贴附于骨面，可有效保护屈肌腱。因此掌侧入路(直接入路和Henry入路)目前已成为桡骨远端骨折手术主要方式。文献资料显示，直接掌侧入路经前臂屈肌腱间隙进入，因骨折端位置较深，直接显露并向桡侧牵拉神经，可增加术后正中神经症状风险；术中为显露桡骨远端关节面，需切开部分腕横韧带，故会增加显露手术用时[6]。Henry入路经桡侧腕屈肌腱和桡动脉间隙进入，桡骨远端骨折处位置表浅，正中神经由桡侧腕屈肌保护向尺侧牵开，手术显露时间较短，且不会激惹正中神经。我们采用Henry入路，可充分显露桡骨远端掌侧面，并根据术中背侧骨块复位情况，选择性采用背侧辅助切口，骨折均获得良好复位和固定，未发生肌腱粘连、断裂及正中神经症状。

旋前方肌是前臂掌侧深层的四边形肌肉，具有前臂旋前和维持下尺桡关节稳定性的功能。其发挥功能的基础是正常的解剖结构。关于术后是否修复旋前方肌，尚有不同意见。Armangil等[7]研究认为，对桡骨远端骨折术后行旋前方肌修复患者，旋前力量及旋前耐力分别降低18.5%、12.9%。李当科等[8]的研究结果则显示，切开旋前方肌后缝合与否，均会发生肌肉萎缩、瘢痕化而丧失或大部分丧失功能，使肌力及前臂旋转功能较健侧均下降，但2组间的旋转活动度差异无统计学意义。也有报道[9]认为，术中修复旋前方肌可增强中长期腕关节活动角度，改善中短期关节功能，减轻患者中短期疼痛，提升术后体验感。

对于术中是否切开旋前方肌，有报道认为，术中不切开旋前方肌可保留骨折端血供，有利于骨折愈合；肌肉覆盖内固定物，可避免肌腱、神经激惹并发症[10]。应晓洲等[11]对切开和保留旋前方肌的效果进行比较，发现保留旋前方肌可减少术后腕部及手部肿胀及疼痛，降低腕管综合征发生风险，有利于保护骨折端血供、促进骨折愈合及早期进行功能锻炼。

本研究结果显示，B组患者术后4周、3个月的腕关节屈伸范围、旋转活动范围、握力均大于A组，是因为A组术中切开旋前方肌，可造成剥离骨面的肌肉挛缩，缝合困难。勉强缝合可造成旋前方肌撕裂，而影响旋前方肌的功能。B组保留了旋前方肌的完整性，有利于提升术后早期腕关节的活动度及握力。关于术后6个月时2组患者的腕关节屈伸范围、旋转活动范围、握力，以及腕关节功能优良率差异无统计学意义，考虑为旋前方肌瘢痕愈合或其功能被旋前圆肌代偿所致。另外，需要说明，不切开旋前方肌可增加术中骨折复位难度，因此对于桡骨远端粉碎C型骨折合并背侧骨块的患者，术中需辅助背侧切口。

综上所述，Henry入路保留旋前方肌掌侧LCP内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折，可保留旋前方肌的解剖结构和生理功能，减少术中出血量，缩短术后骨折愈合时间，有利于腕关节功能早期恢复。