抗核抗体阳性程度与药物性肝损伤临床特征及预后的相关性研究

王艳 王昱 王岚 田秋菊 杨瑞园 李柯鑫 刘立伟 鲁一达 王晓明 王宇 欧晓娟 贾继东 赵新颜

药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)发病率为14～23/10万人年[1,2]，占美国急性肝衰竭病因的13%。DILI临床表现及预后多种多样，13%～17%患者病程迁延6个月以上，2%～4%患者需要肝移植，6%～8%患者死亡[3]。

特异体质型DILI发生发展与免疫功能紊乱密切相关[4]，约67%的DILI患者出现抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)阳性[5]；这其中有部分是甲基多巴、米诺环素、呋喃妥因、他汀类等药物诱导的自身免疫性肝炎(drug induced autoimmune hepatitis, DI-AIH)，但不具备AIH特征的DILI患者也可以出现ANA阳性，而ANA阳性DILI患者更容易慢性化，且肝衰竭比例更高[6-9]。但也有研究提示ANA阴性与阳性DILI患者，在致肝损伤药物、性别、年龄、体质指数、临床表现、实验室检查指标、肝损伤严重程度、预后等方面无明显差异[5]。

本研究对北京友谊医院肝病中心10年来住院的DILI患者进行回顾性分析，通过比较不同效价ANA的DILI患者人口学特征、生化学、免疫学指标及预后，旨在明确ANA阳性程度对DILI临床特征及预后的影响。

材料与方法

一、研究对象

2009年1月至2019年1月在北京友谊医院肝病中心住院患者共710例，排除108例，最终纳入602例(见图1)。本研究已通过首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会同意批准(批件号2020-P2-300-01)。

图1 入组患者筛选流程图

纳入标准：满足以下三条中的任一情况，①ALT或AST≥5×ULN；②碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)≥2×ULN；③总胆红素(total bilirubin，TBil)>2×ULN同时ALT(或AST)≥3×ULN；或国际标准化比值(INR)>1.5；④ALT或AST>3×ULN并伴有进行性加重的乏力、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多>5%；⑤RUCAM评分≥3分。排除标准：①RUCAM评分<3；②合并肝脏基础病：病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、酒精性肝病、遗传代谢性肝病、缺血缺氧性肝损伤、寄生虫感染等；③器官移植术后；④临床及实验室检查数据不完整。

二、研究方法

收集致肝损伤药物信息和发病时初次ANA结果(均采用间接免疫荧光法检测)，根据ANA将患者分为4组：ANA阴性组，ANA1:80阳性组，ANA 1:160阳性组，ANA≥1:320阳性组。收集并比较患者的人口学特征、临床表现及实验室检查数据，包括血常规、肝生化、肾功能、血脂、凝血功能、免疫球蛋白等；根据发病初ALT、ALP值计算R值，并将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型；根据临床转归分为恢复正常、慢性化、肝硬化、死亡或肝移植，比较各组患者临床转归的异同。

三、统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用ANOVA检验；非正态分布数据以M(P25，P75)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。分类变量以个数(百分比)表示，组间比较采用方差分析。多重比较采用Bonferroni校正。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同ANA状态DILI患者临床特征比较

如表1所示，4组患者均以女性为主，随ANA效价升高，女性比例增加，住院时间显著延长。最常见的症状依次为黄疸、尿色加深、乏力、纳差、恶心、腹胀，其他少见症状为瘙痒、呕吐、腹痛、厌油腻等，其中ANA 1:160组出现乏力、纳差、厌油腻的比例更高。

表1 不同ANA状态DILI患者的临床特征比较

续表1

二、不同ANA状态DILI患者生化及免疫学指标比较

如表2所示，比较4组肝脏生化指标发现，ALT、AST、ALP、谷氨酰转肽酶(Glutamyl transpeptidase，GGT)、TBil均无显著差异。4组血清白蛋白、凝血酶原活动度依次显著降低；提示随ANA效价升高，肝脏合成功能下降。血清球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA依次升高，提示随ANA滴度升高，免疫紊乱程度加重。

表2 不同状态DILI患者生化及免疫学指标比较

三、不同ANA状态DILI患者患结缔组织病比较

4组患者合并结缔组织病的比例依次升高1(0.6%)、8(2.8%)、5(5.0%)、6(13.3%)，差异有统计学意义(χ2=19.364，P<0.01)，其中涉及的结缔组织病依次为干燥综合征(9例)、类风湿关节炎(4例)、未分化结缔组织病(3例)、系统性红斑狼疮(2例)、风湿性多肌痛(1例)、成人Still病(1例)。相对于其他结缔组织病，干燥综合征、系统性红斑狼疮更易出现高效价ANA阳性及免疫球蛋白升高，合并干燥综合征、系统性红斑狼疮的患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320组(见表3)。

表3 不同ANA状态DILI患者患结缔组织病的比较(例)

四、不同ANA状态DILI患者临床结局比较

表4列出了4组患者的临床转归，随ANA效价升高，生化复常的比例依次降低，而慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，总体临床结局比较差异有统计学意义(χ2=22.891，P=0.006)，提示DILI患者的ANA效价越高，预后越差。经随访有28例死亡或肝移植，其中24例肝病为直接原因；另有2例肝损伤严重程度1级的患者分别死于肺部感染和消化道出血；2例肝损伤严重程度3级的患者分别死于肾癌和肝硬化并发症。DILI对4例患者的死亡均有促进作用。

讨 论

免疫功能紊乱在特异体质型DILI的发生发展中有重要作用，部分DILI患者可出现自身抗体阳性[10]。本研究ANA阳性比例为70.6%，Weber等[5]报道约67%的DILI患者ANA>1:100，王欣欣等[11]报道DILI患者ANA阳性率为64.5%，与本研究结果相似。儿童DILI患者ANA阳性率为46%，高滴度阳性比例高于成人[7, 12]。美国DILI研究提示引起ANA阳性的DILI，部分为米诺环素、甲基多巴、呋喃妥因、托莫西汀等引起的DI-AIH；本研究中致病药物以中草药或保健品占多数，排除DI-AIH后，ANA阳性比例仍然较高，提示免疫机制参与了中草药或保健品肝损伤。

本研究中各组年龄呈增加趋势，这与西班牙研究发现自身抗体阳性DILI中位年龄(58岁)较自身抗体阴性组年龄(50岁)高这一结论相似[13]。本研究中4组均以女性为主，且随着ANA效价升高，女性比例呈升高趋势，这一变化趋势与自身免疫性疾病女性更多见吻合。

随ANA效价升高，血清白蛋白、PTA显著降低，住院时间延长，慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，提示ANA效价越高，其肝脏合成功能降低更显著，患者预后越差。国外研究提示ANA≥1:400和ANA<1:400的患者临床结局无明显差异[5]，与本研究结果不同；王欣欣等[11]研究提示ANA≥1:320患者慢性化比例更高，与本研究结果类似。以上国内外研究结论不同，可能与研究人群、种族、遗传背景、用药构成不同、实验室检测方法及参考值不同等多种因素有关。

本研究发现随ANA效价升高，合并结缔组织病的比例依次升高，而其中干燥综合征、系统性红斑狼疮患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320两组。西班牙DILI注册网研究同样发现自身抗体阳性DILI患者合并自身免疫性疾病的比例高于ANA阴性DILI(21%比6.7%)[13]，与本研究的结果一致。本研究中随ANA效价升高，血清IgG、IgM、IgA水平呈升高趋势，提示患者的免疫紊乱程度随ANA升高而加重。Lammert等[14]研究发现特异性IgG和 IgM可能将有助于区分DI-AIH和AIH，对于特异体质型DILI而言，IgG、IgM、IgA或许对判断病情及预后有一定帮助。

本研究发现，ANA阳性程度越高的DILI患者，肝损伤合成功能减退越显著、免疫功能紊乱程度越高、住院时间越延长、预后越差，提示临床医生应重视对ANA高效价阳性DILI患者的随访，警惕疾病慢性化，对DILI的诊治有一定指导意义。然而本研究为单中心住院患者的研究，在药物构成、病情严重程度方面均与门诊病人有所不同，不能代表DILI的普遍情况，本研究结论尚需进一步验证。

表4 不同ANA状态DILI患者临床结局的比较[例(%)]