张鸣鹤教授治疗风湿病皮肤病变辨证及用药经验

2021-04-13李作强李仓廪

风湿病与关节炎 2021年1期

李作强　李仓廪

【摘要】皮肤病变是风湿病中常见的症状，也是判断病情变化的重要标志，正确辨证和有针对性地治疗风湿病皮肤病变有重要意义。以风湿病中常见的皮肤病变作为切入点，纵向归纳张鸣鹤教授治疗风湿病皮肤病变的辨证用药经验，经多年临床实践检验，疗效确切。

【关键词】风湿病;皮肤病变;辨证论治;热毒致痹;经验;张鸣鹤

张鸣鹤教授是山东中医药大学附属医院主任医师，2017年被评为全国名中医，山东省有突出贡献的名老中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴。张鸣鹤教授从事中医内科临床60年，在风湿病领域独有建树，率先提出了“热毒致痹”学说，其学术思想在其专著《清热解毒法治疗风湿病》[1]及诸多科研成果中得以充分展现并应用于临床，受到国内同道广泛好评。

皮肤病变是风湿病中常见的症状，也是判断病情变化的重要标志，如何正确辨证和有针对性地治疗风湿病中的皮肤病变有重要意义。张鸣鹤教授在多年的风湿病临床诊疗实践中积累了丰富的经验，见解独到，临床疗效甚佳，现将张鸣鹤教授以皮肤病变分类为纲领的辨证及用药经验总结如下。

1 红斑

常见于系统性红斑狼疮[2]、皮肌炎[3-4]等，好发于面部和躯干。张鸣鹤教授认为，其主要病机是感受热毒，入侵营分和血分。吴圣农[5]认为，本病是先天禀赋不足，肝肾亏虚致内生阳毒邪大，气血阴阳之机失常。故肝肾阴虚为本病之本，邪毒内盛为本病之标。《赵炳南临床经验集》[6]中指出：“本病发生多由先天禀赋不足，或因七情内伤、劳累过度，……致阴阳气血失于平衡，气血运行不畅，气滞血瘀，经络阻隔为本病的内因。另外，多数患者与暴晒于强烈日光有关。……所以外受热毒是本病的条件，热毒入里，燔灼阴血，瘀阻经络，伤于脏腑，蚀于筋骨，可以发病。”“热伤血络，血热外溢，凝滞于肌肤，则见皮肤红斑，热毒凝滞，阻隔经络，则关节肿痛，热毒内攻犯脏则五脏六腑均可受累。”“在治疗上以益气阴，调气血，活血化瘀通络治其本，清热解毒，补益肝肾，养心安神治其标。”《金匮要略》指出：“阳毒之为病，面出斑斑如锦纹……升麻鳖甲汤主之。升麻二两，当归一两，雄黄半两（研），蜀椒一两，鳖甲手指大一片（炙），甘草二两。”张鸣鹤教授认为，以系统性红斑狼疮为例，临床上亦可分为血热为重与血瘀为重者，应重点观察红斑的颜色，越是鲜红，说明感受热毒越是深重，属热入营分血分，选用的药物应既有清热解毒作用，又有清营凉血作用，张鸣鹤教授常用白花蛇舌草、半枝莲、连翘、牡丹皮、灯盏花、凌霄花、青黛、生地榆、侧柏叶等。如红斑颜色比较紫黯，往往血瘀更重，应加入活血化瘀药，如丹参、赤芍、紫草、苏木、红花、血竭等。对于恢复期患者，在治疗上则宜减少清热凉血药的使用，益气阴，调气血，活血化瘀通络，以治其本。

2 风团、风疹

为多形性丘疹，大小不一，时隐时现，游走不定，一般由感受风邪所致，张鸣鹤教授认为，应首先区分风团的颜色，风团色红者属风热，应重用发散风热的药物，如蝉蜕、升麻、浮萍、牛蒡子、桑叶、菊花等;风团色白者多属风寒，应使用发散风寒的药物，如荆芥、防风、羌活、刺蒺藜、白芷、徐长卿、乌梢蛇等。

3 脓疱

多见于脓疱型银屑病关节炎[7]，张鸣鹤教授认为，其属于感受风湿热毒所致。常用药物有黄连、黄柏、熟大黄、龙胆草、苦参、土茯苓、田基黄、地肤子等。

4 结节

皮上结节多见于复发性软骨炎，好发部位在耳廓，呈紫红色如绿豆大、高出皮面，有灼热疼痛感。张鸣鹤教授认为，此类结节系由感受风湿毒邪，瘀积经络所致，治宜清热解毒、祛风胜湿、软坚活血。常用药物有金银花、连翘、蒲公英、大血藤、羌活、川芎、炮山甲、三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫等。

皮下结节常见的有结节性红斑和脂膜炎结节。

张鸣鹤教授认为，结节性红斑虽与传统中医理论中“瓜藤缠”“湿毒流注”相似，然又颇有不同，提出其中医病名应为“热毒丹核”。其病由风热毒邪侵入经络营血，血络凝滞所致，应针对热、毒、湿、瘀辨证论治。如结节红斑多发，斑色鲜红，或有低热症状，说明热毒较为炽盛，宜重以清热解毒、清营凉血，常用药物有白花蛇舌草、半枝莲、连翘、牡丹皮、黄药子、漏芦、王不留行、青黛等;如结节硕大且融合成片，说明瘀毒深重，宜加用软坚活血的药物如三棱、莪术、山慈菇、桃仁、红花等;如两侧下肢结节红斑反复发作，结节散发，零星细小，肢体沉重，说明湿热阻滞，宜加用健脾燥湿的药物如白术、黄柏、土茯苓等。

脂膜炎結节属于《中国医学大辞典》中所述的湿毒流注，其主要病机为素体脾虚湿盛，脂质堆积，聚湿生痰，复感热毒，内外合邪，痹阻经络，痰湿、热毒、瘀血相互凝结而成[8]。治疗应以健脾化湿、祛痰散结、活血化瘀为主，常用药物有金钱草、龙胆草、苍术、白术、黄柏、苦参、天竺黄、半夏、胆南星、三棱、莪术、水蛭、桃仁、红花等。又因痰湿、湿热或热毒偏盛不同，治疗上各有侧重。临床见皮下结节多与皮肤粘连且质地较硬者，其病机侧重于痰核结聚，治疗应以清热化痰为主，重用黄柏、大黄、胆南星、天竺黄、芥子等;如皮下结节于皮肤无粘连，质地较软，且部分液化破溃结痂，伴下肢水肿者，其病机则侧重于湿热蕴积，治疗应重用金钱草、苦参、龙胆草、猪苓、土茯苓等清热化湿药;皮下结节成批出现，大如梅李，表皮焮红灼热，高烧不退者，可见其病机毒热深重，急则治其标，治疗应以清热解毒药如金银花、连翘、板蓝根等，清气凉营药如水牛角（羚羊角）、牡丹皮、生石膏、青蒿、栀子等为先导，待热毒控制后改以清热化湿、祛痰逐瘀、软坚活血治本。

痛风结节的临床表现往往可见红肿热痛都很突出[9]，发病部位多局限于双足跖趾关节，或脚踝周围，分型多属慢性发作型，张鸣鹤教授认为其主要病机为湿热与浊毒兼夹为患，脾虚湿盛极化生痰浊，痰湿浊毒痹阻经络，凝聚而成。治则为清热解毒、祛痰化湿、软坚散结、活血化瘀，常用药物有苍术、白术、金银花、虎杖、大血藤、独活、田基黄、熟大黄、苦参、水蛭、土鳖虫、三棱、莪术、桃仁、红花等。

5 鳞屑

鳞屑样皮损常见于银屑病关节炎，中医病名为“白疕”，一般多认为是由于血虚风燥，肌肤失养所致。如《医宗金鉴》所言：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客于肌肤，亦由血燥难荣外。”许多文献资料报道治疗银屑病关节炎的皮损应该重用生地黄滋阴润肤，对此张鸣鹤教授有不同看法，他认为白疕主要由机体感受风热湿毒溢于肌表所致，总应安营凉血，祛风化湿，解毒护肤治之。宜区分为寻常型（进行期、稳定期）、脓疱型和红皮症型分型论治。寻常型进行期皮损即银白色鳞屑型皮损，剥去鳞屑后可见筛状出血，基底部皮色鲜红，可发于全身各处，形态多样，瘙痒明显，病情反复且不断有新皮损出现，治则为清热凉血、祛风活血，常用白花蛇舌草、半枝莲、紫草清热凉血，蝉蜕、槐米、蜂房祛风除癣，土鳖虫、红花活血化瘀;脓疱型皮损与寻常型雷同，但中间混有脓疱，通常较为密集，可融合成片，往往集中于手、脚掌底部或泛发全身，瘙痒伴烧灼感，其病机多受湿邪所累，治则为清热解毒、祛风化湿，多重用清热解毒兼清湿热的药物如田基黄、黄柏、龙胆草、熟大黄等，以及健脾燥湿的药物如苍术、白术、土茯苓等;红皮症型往往因误治或过敏所致，可见全身皮肤焮红灼热伴不同程度发热，其痒不甚，有少量脱屑或大量脱屑形成剥脱性皮炎，病情往往凶险，治疗应迅速控制病情防止传变，重用清热解毒药如白花蛇舌草、连翘，清营凉血药如半枝莲、羚羊角（水牛角）、生地榆、灯盏花、生地黄、牡丹皮等，病情急重属热毒炽盛者可短暂慎重加用雄黄粉和青黛;寻常型稳定期的患者鳞屑增多且厚，基底浸润轻微，色淡，病程长久，少有新皮疹出现，病机主要为感受风燥，阴虚血燥，难荣于外，治疗偏重清热养阴、祛风活血。

6 皮肤溃疡

多见于白塞病[10]，以口腔溃疡为主要临床表现，也常见于外阴和肛门周围皮肤出现溃疡，正如《金匮要略》所言：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”张鸣鹤教授亦认为，其主要病机为三焦湿热，从《金匮要略》所用的方剂以甘草泻心汤为主方，又用苦参汤作为洗剂，用雄黄熏蒸，以及赤小豆当归散等，说明清理湿热是治疗本病的大法。所以张鸣鹤教授治疗本病常选用黄芩、黄连、黄柏、熟大黄、田基黄、龙胆草、苦参、栀子、金钱草、土茯苓等。

7 紫癜

多见于过敏性紫癜，中医病名为“肌衄”“葡萄疫”“斑毒”。《类证治裁》指出：“肌衄，血出肤孔，属卫气不固，血乘阳分，脉洪，当归六黄汤，脉弱，保元汤。”《诸病源候论》曰：“斑毒之病，是热毒入胃，而胃主肌肉，其热夹毒蕴积于胃，毒气蒸发于肌肉状如蚁蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”结合以上论述，张鸣鹤教授认为，紫癜主要病机是病者素体阳气偏盛，内有蕴热兼外感风热毒邪，热煿营血，迫血妄行，外溢肌肤。治宜清热解毒、清营凉血、散风止血，常用药物有白花蛇舌草、半枝莲、连翘、牡丹皮、茜草、生地榆、水牛角、蝉蜕、地肤子、白茅根、三七粉等。张鸣鹤教授强调，如合并有紫癜性肾炎者，可选用大蓟、小蓟、山茱萸、覆盆子、金樱子、桑螵蛸、莲须、芡实等。

8 皮肤苍白、紫绀

多见于雷诺氏综合征或系统性硬化症早期，临床表现为两手掌发凉、苍白、紫绀或手指末端有蜡样改变。张鸣鹤教授认为，其主要病机是病者素体阳气虚衰，复感寒邪，寒凝血瘀，血行迟缓，难以抵达四肢末端。治宜益气温阳、活血通脉，常用药物有黄芪、党参、附子、肉桂、葛根、地枫皮、桂枝、白芍、赤芍、苏木、红花、血竭等。

9 皮肤顽厚、僵硬

多见于硬皮病样疾病，该体征与中医学“皮痹”极为相似。《诸病源候论》指出：“风湿痹之状或皮肤顽厚。”《素问·五脏生成篇》指出：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故不仁。”《素问·痹论篇》指出：“痹在于皮则寒。”结合以上论述，张鸣鹤教授认为，其主要病机是患者素体禀赋不足，肾阳亏虚，不能温煦四末，卫气根于下焦，肾气虚则卫阳不固，感受风寒之邪留于肌肤，血脉凝滞。治宜益气温阳、散寒固表、活血化瘀，常用药物有黄芪、党参、附子、肉桂、麻黄、桂枝、地枫皮、水蛭、土鳖虫、苏木、红花、乌梢蛇、地龙、三棱、莪术等。

10 皮肤糜烂

多见于银屑病关节炎，尤其以银屑病皮损属于脓疱型者为多见，张鸣鹤教授认为，系由感受湿热毒邪所致，治宜清热解毒、祛风燥湿，常用药物有苍术、白术、黄柏、龙胆草、田基黄、苦参、熟大黄、土茯苓、地肤子、白鲜皮、芥子等。

11 小结

张鸣鹤教授曾提出，风湿科医生在临床上常常会遇到各种皮肤病变，所以在皮肤病变治疗方面更应该有比较深刻的认识，从而采取对症治疗措施。通过皮肤病变诊断和探究风湿病是中医辨证论治的侧重点，而通过确切辨证和精当用药治疗风湿病中千变万化的皮肤病变也应该是中医人的强项。

参考文献

[1] 张鸣鹤.清热解毒法治疗风湿病[M].北京：中国中医药出版社，2017：24-271.

[2] 王芳，李大可.张鸣鹤教授治疗系统性红斑狼疮验案二则[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：48-50.

[3] 肌痹的诊断依据、证候分类、疗效评定：中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[J].遼宁中医药大学学报，2017，19（5）：52.

[4] 黄梓峰，杨少铮，岳梦颖，等.来氟米特治疗多发性肌炎/皮肌炎的临床疗效分析[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：36-37，46.

[5] 陈湘君，俞中康，苏励，等.以滋补肝肾、清热解毒法为主治系统性红斑狼疮55例[J].江西中医药，1991，22（3）：33-34.

[6] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2006：260-261.

[7] 王鹏飞，李仓廪，李作强，等.张鸣鹤治疗银屑病关节炎经验[J].中医杂志，2019，60（14）：1185-1187.