1470激光治疗高危良性前列腺增生的临床研究

袁 野，廖肇州，杨 帆，李 军，钟 勇，诸发明，胡裕东，王晓峰，陈禹杰

(重庆市第十三人民医院泌尿外科 400053)

高危良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)多发生在发病年龄大于70岁的患者中，因此类患者伴随有1种或多种基础疾病，如心肺脑并发症、肺部疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病等[1]，患者的手术风险高，术后并发症较多。高危BPH的治疗一直是临床治疗的难点。常规经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)在治疗高危BPH时会因术中出血及其他并发症而有一定的局限性，有时只能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术，给患者带来较大的困扰[2-3]。本科室采用1470激光治疗高危BPH，在保证患者安全性的情况下取得了较好的临床疗效。现将本科室2017年3月至2019年10月1470激光切除术治疗高危BPH患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

高危BPH患者122例，年龄75～102岁，平均(82.4±6.0)岁，术前常规检查包括直肠指检、经腹前列腺彩超、尿流率、残余尿及前列腺特异性抗原(PSA)，有穿刺指征则行前列腺穿刺活检，排除前列腺癌，明确诊断BPH，术前所有患者均行详细检查，122例患者中合并尿路感染34例，尿道狭窄8例，血尿10例，心功能3级及以上(高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等)70例，慢性肺部疾病38例，糖尿病16例，肾功能不全16例，脑梗死后遗症期14例(除外神经源性膀胱)，长期服用抗凝药物26例，凝血功能异常12例，其中同时合并两种及以上疾病者46例。术前经腹部彩超测定平均前列腺体积(61.9±21.9)mL(前后径×左右径×上下径×0.52)，平均国际前列腺症状评分(IPSS)为(25.6±3.5)分，生活质量评分(QOL)为(4.9±0.8)分，平均最大尿流率(Qmaxs)为(5.5±2．2)mL/s，平均残余尿量为(160.3±131.6)mL，其中8例有尿潴留病史。

1.2 方法

有心、脑、肺并发症者给予相应处理尽量改善脏器功能，部分患者术前需安放心脏临时起搏器，高血压控制在160～140/80～100 mm Hg，血糖控制在10 mmol/L以下，对于有长期使用抗凝药物及凝血机制异常的患者，术前无需停用抗凝药物，无需特殊处理。手术：指导患者取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉，生理盐水为手术循环冲洗液，德国Limmer Laser Gmbh 1470激光系统，设置功率100 W，LFD模式，直视下置入操作镜鞘，常规观察尿道、精阜、前列腺、膀胱及双侧输尿管开口等结构。先于6点方向膀胱颈至精阜气化切割至前列腺外科包膜。左侧于3点方向由膀胱颈至前列腺尖部气化切割前列腺至外科包膜，于前列腺尖部沿包膜向膀胱颈方向分块剜除/切除前列腺至膀胱颈，同法于9点方向开始处理右侧。然后处理顶部9点方向至3点方向部分，不用过多气化切割，保持左右侧平顺即可，最后处理前列腺尖部，冲洗并吸出前列腺组织。于精阜处观察，在同一视野内精阜至膀胱颈部的通道平坦、宽广。检查无明显活动性出血，结束手术。术毕留置F22号三腔尿管，使用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3 观察指标

手术时间(min)、术中出血量(mL)、持续膀胱冲洗时间(h)、留置尿管时间(d)、术后住院时间(d)及术后并发症；术后随访3个月时国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Q-max)及残余尿量(PVR)。 术前、术后分别测量患者血常规及冲洗液血色素以估计出血量，根据 Desmonol比色法估算术中失血量。

1.4 统计学处理

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间(44.0±13.6)min，平均术中出血量(18.1±5.6)mL，平均持续膀胱冲洗时间(3.2±4.6)h，平均留置尿管时间(3.0±1.3)d，平均术后住院时间(2.3±1.3)d，术后并发症发生6例(4.92%)，其中3例发生短暂性排尿困难，二次留置尿管15 d，拔除尿管后排尿通畅。术后3个月共随访110例，患者无真性尿失禁、排尿困难，IPSS、QOL、Qmax、PVR均较术前有明显改善(P<0.05)，见表1。凝血功能异常组与凝血功能正常组术中出血量、术后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。其中长期服用抗凝药物者和凝血功能异常者均无明显出血倾向。

表1 手术前、后IPSS、QOL、Qmax及PVR的比较

表2 凝血功能异常、凝血功能正常患者术中、术后出血量比较

3 讨 论

TURP仍然是治疗BPH的金标准，随着技术进步，涌现出越来越多的新型手术方式[4-5]。激光切除及剜除BPH已经在临床广泛应用，尤其是在高危BPH中体现出明显的优势，避免了TURP常见的各种并发症(如TURP综合征、尿失禁等)，且激光手术对凝血功能异常和长期服用抗凝药物的患者尤其具有优势，术前无须特殊准备[6-8]。

1470激光为德国Limmer Laser Gmbh制造的DIOLAL LFD3000半导体四级激光系统，波长1 470 nm，最大功率100 W，为准连续波，600 μm直束光纤。激光穿透深度5 mm，凝固层10 mm。发射出的激光主要被水吸收，激光能量被水吸收后产生爆破作用，生成具有很大瞬间动能的激波，通过激波作用于增生组织达到切割或汽化组织的目的。直束光纤可以直接瞄准增生组织进行操作，瞬间温度高，对含氧合血红蛋白较少的包膜组织损伤很小，有良好的切割与止血效果[9]。一些患者如存在凝血功能障碍，或者因为其他疾病需要使用抗凝药物治疗，在进行1470激光治疗时不需停用抗凝药物；另外，由于激光是非导电性的，不影响心脏起搏器的信号[10]。

统计资料显示，与“金标准” TURP比较，1470激光手术可明显缩短住院时间、术后膀胱冲洗时间及留置尿管时间，术后IPSS、QOL、PVR、Qmax指标较术前均明显改善，近、远期疗效满意[11-13]。本研究所有高危BPH患者围术期均未发生心脑血管意外、严重肺部感染、其他脏器功能损伤、大出血等情况，术后并发症发生率低(4.92%)，且经过治疗均可良好治愈。笔者对1470激光治疗高危BPH的体会与优势总结如下：(1)对于术前长期服用抗凝药物导致凝血功能异常的患者，围术期可正常使用抗凝药物(如氯吡格雷、阿司匹林等)，不需要予以低分子肝素桥接，术前、术后血红蛋白比较无明显变化[14]。(2)术中切割前列腺增生组织时，可边切割边止血，视野清晰，切割精确，对周围组织影响较小，操作过程中冲出液清澈。(3)冲洗液为生理盐水，可有效预防发生TURP综合征，且因术中止血效果极佳，减少了术后并发症，促进患者早日活动，快速康复，有效减少心、脑、肺等脏器发生并发症[15]。

综上所述，1470激光治疗高危BPH具有良好的组织汽化切割和止血效果，相对传统手术方式，有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生少、安全性高等优点，治疗高危BPH的疗效确切，值得在临床推广[16-17]。