门静脉压监测对肝癌合并肝硬化患者术后腹水治疗的影响

周亚东，陈先锋，余 挺，周 勇，王仁龙，杨书恒

(重庆市涪陵中心医院肝胆外科 408099)

肝癌是国内常见的恶性肿瘤，80%的肝癌患者具有肝硬化的背景[1]。肝切除术仍然是肝癌治疗的重要手段[2]。由于肝癌患者合并肝硬化，部分患者伴有门静脉高压，导致肝功能受损,合成及储备功能低下。受手术出血及麻醉等诸多因素影响，术后出现大量腹水为常见并发症之一，这延长了住院时间。临床上对于肝硬化处于代偿期、肝功能正常的患者，术前不能预测术后腹水的发生。本研究通过术中监测门静脉压水平值，判断代偿期肝硬化的严重程度，并探讨门静脉压对术后腹水治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年12月本院收治的90例肝癌合并肝硬化患者的临床资料，术前均用瞬时弹性成像仪FibroScan检测[3-4]，了解患者肝硬化程度。术中所有患者取肝组织送病理检查及测量门静脉压，根据结果设立肝癌无门静脉高压组(A组，n=44)，其中男28例，女16例，年龄25～72岁；肝癌合并门静脉高压组(B组，n=46)，其中男30例，女16例，年龄22～71岁。A组标准：肝脏大小正常，质地稍硬，少量假小叶，术中切除肝癌前测得门静脉压小于18 mm Hg。B组标准：肝脏体积缩小，表面不规则，质地硬，大量假小叶，术中切除肝癌前测得门静脉压大于或等于18 mm Hg。A、B两组术后腹水均采用“保肝+清蛋白(ALB)+利尿”治疗。A、B两组患者术前肿瘤相关因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者经病理检查证实为肝细胞癌。研究方案经本院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

开腹后手术测压，分别在肝癌切除前、后，经胃网膜右静脉插入中心静脉导管(中国深圳SCW医疗有限公司)，连接PT-01压力传感器(中国深圳Antmed公司)，在腋中线与第4肋间交界处同一水平测量门静脉压值。术前测量身高、体重，计算体表面积：体表面积(m2)=0.007 1×身高(cm)+0.013 3×体重(kg)-0.197 1[5]。肝体积测定：术前常规64排螺旋CT检查，并通过计算机辅助测定全肝体积。切除肝体积测量方法：用大量杯装半杯水，估计水的体积略大于肝体积，将切除的肝置于水中，完全沉没于水平面以下，增加的水体积作为切除肝体积。残余肝体积=全肝体积-切除肝体积，标准残肝体积=残余肝体积(mL)/体表面积(m2)。

1.3 评估指标

观察并比较两组患者肝癌切除时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血量、未输血患者例数的差异。观察并比较两组术后第3、7天丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)变化。比较两组术后腹水情况，了解平均每天腹水引流管引流量、平均引流管拔除时间、术后住院时间的差异。

1.4 统计学处理

表1 两组患者肝切除术前肿瘤相关因素比较

2 结 果

2.1 两组患者肝癌切除术中情况比较

手术在确保肝癌切除后残余肝体积足够的情况下切除肝癌，A组术中肝癌切除时间和肝门阻断时间小于B组；A组术中出血量、术中输血量小于B组；A组无输血患者占比多于B组；A组切除肝体积大于B组，A组标准残肝体积少于B组，而术前、术后门静脉压低于B组；上述项目比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 A、B两组患者肝癌切除术中相关情况比较

2.2 两组患者术后情况比较

两组术后平均每天腹水引流量、平均引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3天A、B组患者ALT、ALB、TBIL、PT、腹水引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第7天A、B组患者仅ALB、腹水引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 A、B两组患者肝癌切除术后情况比较

3 讨 论

肝癌合并肝硬化患者肝脏储备及代偿能力差，部分患者合并门静脉高压，术后易产生大量腹水，甚至顽固性腹水。患者长期大量腹水可致血浆蛋白丢失、电解质紊乱及继发腹腔内感染，诱发肝功能衰竭。曾有学者将门静脉内径大于13 mm、脾静脉内径大于9 mm作为诊断肝硬化门静脉高压症的标准[6]。但也有学者认为，肝硬化时门静脉压力在代偿期是逐渐增高的，门静脉直径也会代偿性增宽，当门静脉压力进入失代偿期后，门静脉压才开始稳步上升，因此门静脉及脾静脉内径不能准确表述门静脉高压的程度[7]。门静脉压大于18 mm Hg为门静脉高压症(正常值9.8～18.0 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa)，因此可通过术中监测门静脉压评估肝硬化严重程度，了解其与术后腹水产生的相关性。

相关文献提示，肝癌术后腹水的发生机制比较复杂，术后腹水与术中出血量、肝门阻断时间、肝硬化程度、肝肿瘤大小、门静脉癌栓、手术前后门静脉压程度、患者ALB水平、肝功能等均有关系[8-10]。多项研究表明，肝脏体积与其储备功能有密切的关系，肝癌切除术后发生腹水、门静脉压增高，与术后残余肝体积大小密切相关。王桂林等[11]观察了80例肝切除患者，发现标准残肝体积大小是术后肝衰竭发生的重要因素。标准残肝体积小于250 mL/m2者术后肝衰竭发生率为38%，而大于250 mL/m2者肝衰竭发生率为0。陈熙等[12]在标准残肝体积对肝功能储备的评价研究中分析75例肝癌行肝癌切除术的患者(其中合并肝硬化发生率为78.7%)，认为标准残肝体积小于416 mL/m2的患者，其术后发生肝功能中、重度不全的风险较大，手术方案需慎重考虑。本研究显示，对于有代偿期肝癌合并肝硬化的患者，在肝癌切除后，标准残肝体积均大于463 mL/m2。切除肝癌前、后监测门静脉压及术后每天腹水引流量发现，肝癌合并门静脉高压患者在切除肝脏体积明显比肝癌无门静脉高压患者少很多的情况下，术后门静脉压及术后每天腹水引流量却高于肝癌无门静脉高压患者，这与国内刘俊等[13]研究结论相同。分析术后门静脉压升高的原因为：手术切除部分肝组织，导致肝脏结构的破坏，肝血窦减少；术中结扎了部分肝内血管及肝外侧支血管，导致门静脉血流入肝阻力增加，出肝血流通路减少；肝癌切除术后，坏死组织促使生物活性介质的释放等，均可致门静脉压升高，出现大量腹水。门静脉高压可引起上消化道出血、腹水、肝性脑病，同时也增加肝癌合并肝硬化患者术中出血、肝衰竭的风险。本研究发现，肝癌合并门静脉高压患者肝硬化程度比肝癌无门静脉高压患者更加严重，在切除同等体积肝癌组织的前提下，门静脉压升高程度及术中出血量远远多于肝癌无门静脉高压患者，这与国内学者李四桥等[14]结论基本一致。两组患者术后每天腹水均为术后第3天明显增多，术后第7天逐渐减少，但在术后同等时间内，肝癌合并门静脉高压患者较肝癌无门静脉高压患者每天腹水增加量更多，消退却更慢。考虑切除部分肝癌组织，对肝癌合并门静脉高压组患者的肝内结构、肝功能、门静脉压影响更大所致[15]。腹水消退考虑肝癌切除术后，机体对坏死组织及生物活性介质的清除、重新开放的肝血管及肝血窦、侧支血管血流增加等原因促使门静脉压减低，腹水消退。另外，随着肝功能改善，血浆ALB经过补充后恢复，血浆胶体渗透压恢复正常，也促使腹水逐渐消退。对于部分患者在术后第10天或更长时间内，仍有大量腹水的原因，考虑手术实际切肝量大于术前CT计算切肝量，导致残肝体积接近安全临界值，引起肝功能失代偿，门静脉压远远高于术前，ALB在较低水平及TBIL异常，血浆胶体渗透压持续低下所致。对于这部分患者，笔者在“保肝+ALB+利尿”基础上，加用特利加压素治疗后，也能较好控制腹水。这与特利加压素能减少门静脉血流量，降低门静脉压力及肾血管阻力，增加肾小球滤过率及尿量，从而减少腹水量有关[16]。

综上所述，肝癌合并肝硬化患者在肝癌切除术后产生的大量腹水会影响术后恢复，甚可引起感染、肝衰竭。门静脉高压、胶体渗透压降低均是引起腹水的重要原因，故术前、术中减少引起门静脉压增加的因素，保留足够的残肝体积，术后纠正低蛋白血症，维持正常的血浆胶体渗透压，可以减少术后腹水、降低肝衰竭等并发症的发生。