基于柯氏模型的医联体二级医院压力性损伤护理培训效果评价

刘会玲，赵 滨，成 琰，瞿长宝，王玉娥，虎于丁

(1.河北医科大学第二医院护理部, 河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院科研处, 河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院烧伤科,河北 石家庄 050000；4.河北医科大学第二医院院长办公室，河北 石家庄 050000；5.河北医科大学第二医院阜平医院护理部，河北 阜平 073200)

压力性损伤的防治受到全球广泛关注,在护理质量的评价过程中，压力性损伤发生率是其中一项关键性指标[1-2]。一旦发生压力性损伤，不仅增加患者痛苦、病死率和医疗费用，而且延长患者住院时间，造成医疗资源极大的浪费，研究显示，国外医疗机构压力性损伤现患率在3.1%～3.4%之间[3]，国内二级甲等以上医院住院患者压力性损伤现患率为1.06%[4]，二级医院护士外出培训机会少，内部缺乏压力性损伤护理专业培训师资，专业知识大多来自于临床经验与教科书，更新不及时，理论知识与实践操作水平较薄弱，增加了患者发生压力性损伤的风险[5-6]。而“医疗联合体”(简称医联体)模式可以通过三级医院技术指导、人才培养、在职培训等方式帮扶指导二级医院，提升二级医院的医疗护理服务能力[7]，以便更好的实现分级诊疗，优化医疗资源。柯氏模型是国内外应用较为广泛的培训评估工具，能够监督、管理培训过程，全方位地评价培训效果，根据柯氏模型评估的深度和难度,分为反应层、学习层、行为层和结果层[8]。四层评估模式依次递进：反应层评估主要掌握被培训者对培训项目的满意度；学习层评估是评估培训前后被培训者知识的变化；行为层评估是了解被培训者在日常工作运用所学知识和技能情况；成果层评估是评估培训对个人和组织带来的变化[9]。然而，目前培训评价只注重理论与技能培训考核，很少涉及到其态度行为的改变对组织的影响,评价不够全面。为此，本研究以医联体为依托，引入柯氏模型对二级医院临床护士进行系统的压力性损伤知识培训效果进行评价，旨在为二级医院压力性损伤护理在职培训提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，以我院医联体中一所二级医院95名临床护士为研究对象，纳入标准：①工作年限≥1年的注册护士；②自愿参加本研究。排除标准：3个月内参加其他研究者。剔除标准：不能按要求坚持参加培训者。培训过程中剔除5名不能按要求坚持参加培训者，最终纳入95名护士，见表1。

1.2研究方法 本研究为培训前后的自身对照性研究。在培训前对95名临床护士进行一般资料的收集、压力性损伤理论与技能考核以及临床实践能力调查。以柯氏模型为理论指导，从反应层、学习层、行为层和结果层四个方面来观察被培训护士培训后的短期培训效果与长期效果。

表1 研究对象一般情况 (n=95)

1.2.1成立培训小组 ①组长1名，专职人员2名，三级医院国际伤口治疗师6名；②召开启动会，制订严格的考勤制度与临床实践带教制度；③教室内备有模拟人及多媒体教学设施；④培训前教师集体备课，统一培训方法及重点；⑤成立微信及QQ群，方便教师与护士交流；⑥2名专职人员负责问卷发放及收回，保证完整性；组织考核；完成压力性损伤现患率调查，现场查看压力性损伤护理情况。

1.2.2制定压力性损伤护理培训方案 培训小组成员通过查阅相关文献，参考美国、欧洲及泛太平洋地区三大压力性损伤权威组织最新压力性损伤《临床实践指南》[10]、《中国压疮护理指导意见》及2016版美国压力性损伤指南[11]，结合专家讨论及函询和问卷调查结果制订压力性损伤护理培训方案，内容包括理论知识、技能操作和临床实践3个部分，时间4个月(共计30学时)，理论知识与技能操作培训1次/2周，临床实践培训1次/周。技能操作培训设置压力性损伤评估及伤口换药操作模拟案例；临床实践阶段将培训对象分为4组，分别在二级医院内一科、内二科、外科、骨科病房完成。见表2。

表2 压力性损伤护理培训方案

1.2.3实施培训 培训教师：6名三级医院国际伤口治疗师；培训时间：2018年1—9月，1—3月问卷调查及制定培训方案，4—6月由培训师资按照压力性损伤护理培训方案实施培训，培训后3个月(2018年9月)进行行为层与结果层调查；培训方法：采用讲授法、演示法、角色扮演、观看视频、案例分析、现场指导相结合的方法进行培训。

1.2.4评价指标的应用方法 从柯氏模型的反应层、学习层、行为层和结果层评价压力性损伤知识的培训效果[12]。反应层和行为层采用自制的问卷进行评价，问卷均通过6名专家2轮咨询与修改形成，内容效度分别为0.87和0.84。选取其中20名护士进行预试验，得出Cronbach′s α系数分别是0.847和0.856，问卷具有良好的信效度。学习层采用理论与技术操作考核进行评价，行为层主要观察培训护士在日常工作中运用压力性损伤知识和技能情况，结果层通过二级医院压力性损伤的现患率、患者满意度、压力性损伤的护理质量进行分析。

1.2.4.1反应层 通过查阅文献，自行设计《压力性损伤护理培训满意度调查问卷》，问卷包括5个维度共20个条目(见表3)，每个条目采用Likert 5级评分法，即5分=非常满意、4分=满意、3分=一般满意、2分=不满意、1分=非常不满意，≥3分为满意。同时将护士的出勤作为学习态度的评价指标。

1.2.4.2学习层 理论与技能考核满分均为100分，成绩≥70分为合格。理论考核由培训教师依据压力性损伤护理培训方案命题，技能操作考核采用角色扮演依据案例进行风险评估与预防考核，伤口处理采用模拟人考核，由2名培训教师同时进行评分，应用省护理学会伤口专科护士技能考核标准。

1.2.4.3行为层 通过查阅文献，自行设计《压力性损伤行为层评估问卷》，包括压力性损伤知识应用、科研和教学3个维度10个条目，采用 Likert 5 级评分法，即非常满意为5分、满意为4分、一般满意为3分、不满意为2分、非常不满意为1分，满分为50分，在培训前与培训后3个月分别由被培训护士所在科室的护士长应用问卷观察被培训护士知识应用、科研和教学情况；培训前后专职人员对被培训护士所负责患者的入院8 h内压力性损伤风险评估率、动态评估完成率、预防措施落实率进行现场调查。

1.2.4.4结果层 通过压力性损伤现患率、患者对压力性损伤护理的满意度、压力性损伤护理质量及护士个人成长衡量。压力性损伤现患率=某一特定时间点住院患者压力性损伤病例数/该时点住院患者总例数×100%[13]；自行设计《患者对压力性损伤护理的满意度问卷》，包括压力性损伤健康教育、预防及处理2个维度10个条目，采用 Likert 5级评分法，即非常满意为10分、满意为8分、一般满意为6分、不满意为4分、非常不满意为2分，满分为100分，在培训前与培训后3个月分别由专职人员对内一科、内二科、外科、骨科及妇产科患者进行调查。

1.3统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1压力性损伤护理培训反应层评价结果 本研究理论知识培训、操作技能培训、临床实践三部分，被培训护士的出勤率分别为97%、100%、98%；发放《压力性损伤护理培训满意度调查问卷》95份，收回95份，有效问卷95份，问卷回收率为100%，问卷评分结果不满意、非常不满意人数均为0，见表3。

表3 压力性损伤护理培训反应层结果 (n=95，例数，%)

2.2压力性损伤护理培训学习层评价结果 培训前、后理论知识、技能操作考核成绩比较，见表4。

2.3压力性损伤护理培训行为层评价结果 培训前(2018年1月)与培训后3个月(2018年9月)分别对培训护士所在科室的护士长发放《压力性损伤行为层评估问卷》95份，有效问卷为95份，有效回收率均为100%，行为层培训前、后得分比较见表5。培训后3个月，培训护士在科室开展压力性损伤护理培训的次数为 2(2，3)次；患者入院8 h内压力性损伤风险评估率、动态评估完成率、预防措施落实率分别由培训前(2018年1月)的75%、56%、43%提高到培训后(2018年9月)90%、95%、87%。

表4 压力性损伤护理培训学习层结果比较 分)

表5 压力性损伤护理培训行为层结果比较 分)

2.4压力性损伤护理培训结果层结果 培训前与培训后3个月压力性损伤现患率、患者满意度比较(表6，7)，培训前(2018年1月)压力性损伤现患率6例(骨科2例、内一科2例，内二科1例，外科1例)，其中1例为1期压力性损伤，5例为2期压力性损伤，培训后(2018年9月)压力性损伤现患率1例(内一科)，为1期压力性损伤；8名护士访谈结果显示，压力性损伤护理意识增强，能应用学到的知识与技能为患者解决问题，更加自信进行翻身等护理操作。

表6 压力性损伤知识培训前、后现患率比较 (例数,%)

表7 培训前、后患者对压力性损伤护理满意度比较 分)

3 讨 论

3.1柯氏模型是评价医联体内二级医院压力性损伤培训效果的可行性工具 培训的最终目的是将培训所学知识能够成功应用于工作中，而保证培训质量、增强培训效果的关键是做好培训评估[14]。柯氏模型是目前应用最广泛、操作性最强的培训评估工具，被广泛运用于企业人力资源管理，近年来渐渐被引入医学领域以及医学院校，主要用于评估医护人员在职教育、医学院校中在校教育、对患者健康教育的效果评价[15]，反应层、学习层反应培训自身及培训过程(是短期效果)，行为层和结果层关注培训结果及迁移效果(是长期效果)[16]，不仅关注培训者对培训的满意度，更着眼于培训所学知识的转化应用情况[17]，同时注重让被培训者理论与实践的结合，以及态度和行为的转变对组织的影响。

3.2压力性损伤护理培训增加护理人员参与度 反应层通过被培训者的满意度和出勤率来衡量对培训课程的喜好程度[12]。本研究结果显示，被培训护士出勤率均在97%以上，对培训项目满意度较高，表明护士主动学习的意愿较强，与此次培训教师的理论基础扎实，临床经验丰富，授课方式更易于理解与掌握有关。但在培训组织维度，条目5“教学场地满足需求”与条目6“教学设备满足需求” 分别有12名(12.63%)、20名(21.05%)护士评分为3分，得分率较低，与二级医院没有专门培训场地及模拟设备有关，下一步需要改进。

3.3护理人员压力性损伤培训可以提升理论和操作技能 学习层是了解被培训者培训前后知识层面的变化[18]，通过理论考试和技能操作考核来了解护士对培训内容的理解和掌握程度[12]。本研究结果显示，培训后护士的理论考核和操作技能考核成绩均较培训前有所提高，与多项研究结果一致[12,19]。并且培训教师对护士的病例汇报非常满意，为护士将学到的理论知识与操作技能应用到临床工作中奠定了基础。

3.4护理人员压力性损伤临床护理水平提高 行为层主要考察护士培训结束后在实际工作岗位中的行为变化，评价的时机宜选择在培训结束后至少3个月[17]。本研究培训后3个月二级医院护士在患者入院8 h内压力性损伤评估率达到90%，动态评估完成率达到95%，预防措施落实率达到87%，较培训前有很大提高。本研究结果显示，培训后压力性损伤行为层总得分高于培训前，且能定期开展压力性损伤护理理论知识和技能操作的培训，表明此次培训结束后护理人员能将学到的理论和技能运用到日常工作中，也充分说明培训方案及内容的实用性。但科研方面得分较低，与黄雪燕等[12]研究结果一致，可能与培训的主要目的是加强二级医院护理人员压力性损伤专科知识和技能的提高，并未重视对护士科研知识的培养有关。

3.5医院压力性损伤患病率降低，患者满意度提高，护理人员个人获益感增强 结果层主要用来判断培训对医院和护士可能带来的变化[12]。通过本次培训二级医院建立了压力性损伤相关制度、流程、处理规范及质控标准，本研究结果显示，其压力性损伤现患率从培训前6例下降到1例，患者满意度提高。护士对压力性损伤的风险评估、预防措施的落实、伤口评估、敷料的选择、绷带包扎的技能都有所提高，进一步规范了压力性损伤的管理。护士个人能体会到自身在压力性损伤预防中的作用，增强了职业自信心和认同感。

综上所述，护士系统的专业知识和积极的态度是降低压力性损伤发生率、改善患者预后的必要条件[20]，对二级医院护士有计划、有系统地进行压力性损伤理论和技能操作培训是提高护士素质的最有效途径。同时将柯式模型运用到二级医院护士压力性损伤护理理论知识和技能培训中，能有效地将评估体系细致化、量化、具体化，使得培训效果评价具有科学性、可测性和适用性。但是，二级医院在培训场地与模拟人设施方面还不能满足临床需要，护士对压力性损伤的风险评估与动态评估仍存在不准确及漏评现象，增加了压力性损伤的发生风险，今后将继续发挥医联体的作用，在二级医院建立压力性损伤质量管理小组，进一步规范压力性损伤的评估、预防、治疗及护理，从而减少压力性损伤的发生，保证患者安全。