肺炎患儿严重程度与凝血功能指标的关系

郭 靖，郝明明，刘亚楠，闫 平，殷站茹

(河北省衡水市人民医院儿内科，河北 衡水 053000)

肺炎是一种感染性疾病，在儿童期最为常见，发病率高，严重危害小儿健康，在我国5岁以下儿童的死亡原因中排名第一[1]。重症肺炎若未积极治疗，感染继续恶化，肺部损伤面积扩大，引起高碳酸血症与低氧血症，而且细菌、病毒、支原体等病原体及其代谢产物、毒素、炎性因子等导致全身炎症反应综合征，进而损害其他脏器[2]。较为常见的包括心力衰竭、呼吸衰竭、胃肠功能障碍、休克、中毒性脑病、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多脏器功能障碍等[3-4]。对于重症肺炎的研究一直是儿科领域的热点，内容涉及病原体、发病机制、并发症及治疗等多方面[5]。如果重症肺炎并发DIC后病死率极高，抢救成功率低[6]，故近年来研究重症肺炎的凝血功能变化日趋重要。本研究通过对我院普通肺炎、危重肺炎和极危重肺炎患儿凝血功能、血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)、血小板等指标的检测，探讨重症肺炎患儿凝血功能的变化及发病机制，旨在为重症肺炎患儿的病情评估及诊疗提供价值性参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年1月我院收治的肺炎患儿320例为研究对象，年龄2个月～13岁，平均(6.34±4.12)岁，男性171例，女性149例，根据小儿危重病例评分(中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组制定)[7]进行分组，其中普通肺炎患儿182例，男性95例，女性87例，平均年龄(6.11±3.93)岁；>70分的危重肺炎患儿91例，男性48例，女性43例，平均年龄(6.13±4.12)岁；≤70分的极危重肺炎患儿47例，男性24例，女性23例，平均年龄(6.29±3.89)岁。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①2017年1月—2019年1月在我院入住24 h以上的肺炎患儿；②病历资料完整；③临床有发热、咳喘等表现，查体有呼吸音减低、细湿啰音及喘鸣音或影像学有肺炎表现。排除标准：①住院前已进行抗凝治疗；②川崎病、血液系统疾病或先天性凝血系统异常患儿；③合并恶性肿瘤、高血压、糖尿病、严重肝肾疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病等患儿；④住院24 h之内出院的或住院24 h后发现有川崎病、血液系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、严重肝肾疾病、遗传代谢性疾病等情况的病例。

本研究经医院伦理委员会审批通过，患儿及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3检查方法及观察指标 所有入院患儿均积极进行抗感染及对症支持治疗，于入院24 h内采血送我院检验科及生化室检测心肌酶、肝肾功、电解质、血气分析、凝血功能、D-D等，并完善胸片及胸部CT等影像学检查，对于重症肺炎患儿收集相关参数和实验室指标，包括心率、呼吸、血压、氧分压、pH值、血钠、血钾、血红蛋白、胃肠系统情况、肌酐或尿素氮水平等。记录所有320例患儿入院24 h内的凝血功能、血浆D-D、血小板(platelets,PLT)等指标，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、纤维蛋白降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)、D-D、PLT计数、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)和血小板分布宽度(platelet distributionwidth，PDW)，并进行统计分析。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，多项指标与小儿危重病例评分进行多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组凝血指标比较 危重肺炎组和极危重肺炎组PT、APTT、FIB、FDP、D-D均高于普通肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)，极危重肺炎组FDP、D-D高于危重肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，极危重肺炎组与危重肺炎组PT、APTT、FIB差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.23组PLT指标比较 危重肺炎组和极危重肺炎组PLT计数低于普通肺炎组，极危重肺炎组低于危重肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)，3组MPV和PDW差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组凝血指标比较Table 1 Comparison of coagulation function indexes of children in three groups

表2 3组PLT指标比较Table 2 Comparison of platelet indexes of children in three groups

2.3不同指标与小儿危重病例评分之间的相关性分析 对前述存在统计学差异的几项指标，包括PLT计数、PT、APTT、FIB、FDP、D-D以及与小儿危重病例评分进行多元线性回归分析，建立回归方程： Y=36.421+0.372X1-0.579X4-0.481X5-0.571X6，其中PLT计数、PT、APTT、FIB、FDP、D-D分别代表X1，X2，X3，X4，X5，X6，并对每个偏回归系数做t检验，结果显示PT及APTT的偏回归系数大于0.05，差异无统计学意义(P>0.05)。由标准化回归系数显示，PLT计数、FIB、FDP及D-D对小儿危重病例评分有显著相关性，其中PLT与评分成显著正相关，而FIB、FDP及D-D与评分成显著负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

全球每年有1 400万5岁以下的儿童罹患重症肺炎[8]，重症肺炎是一种死亡发生率较高的感染性疾病，除造成机体缺氧外，可产生严重并发症，如心力衰竭、感染中毒性脑病、DIC、严重脓毒症、感染性休克等，对小儿健康产生严重影响[9-11]。在部分重症感染患者中，凝血功能障碍是导致疾病加重的主要原因，并始终贯穿疾病本身，研究显示，小儿重症肺炎中DIC的发生率可以高达39.2%，因此，早发现早治疗，积极预防并及时处理对降低患儿死亡率及改善预后十分重要[12-13]。关注重症肺炎患儿凝血功能的变化，有利于早期发现DIC，及时有效的应用抗凝药，降低病死率，改善预后，同时缩短患儿住院时间，减轻家属心理负担及经济负担[14]。

近年国外的研究认为重症肺炎患儿由于受到缺氧、酸中毒、病原微生物等因素影响，血管内皮细胞受损及单核巨噬细胞系统释放大量炎性细胞因子，激活机体的凝血系统，出现DIC，严重者危及患儿生命[15-18]。国内对儿童重症肺炎出现凝血功能障碍的问题也越来越重视。湖南省儿童医院黄彩芝等[19]通过对重症肺炎患儿97例的研究，结果显示重症肺炎患儿存在明显的凝血功能紊乱，PLT、MPV、AT-Ⅲ和D-D水平变化与患儿的病情严重程度有关。福建医科大学杨秀霖等[20]报道了重症肺炎合并脓毒症患儿炎症因子及凝血指标与危重症评分相关性研究，认为IL-6、D-D、可溶性P-选择素以及PLT水平与儿童重症肺炎合并脓毒症的严重程度相关，可以通过评估以上几种指标在一定程度上反映儿童重症肺炎的预后。广东深圳市福田区妇幼保健院儿科杜江滨等[21]报道了重症肺炎患儿凝血指标、PLT参数测定的临床意义研究，结论为重症肺炎患儿存在凝血纤溶功能障碍，进行凝血指标和PLT参数测定可尽早发现凝血功能异常，有助于采取针对性治疗措施，改善预后。

本研究通过对不同程度的肺炎患儿进行凝血功能、PLT以及D-二聚体等方面进行统计分析，其中凝血功能指标主要包括PT、APTT、PIB、FDP、D-D，PLT指标主要包括PLT计数、MPV以及PDW等，结果显示，危重肺炎组和极危重肺炎组PT、APTT、PIB、FDP、D-D较普通肺炎患儿有明显增加和延长，并且相关分析结果显示，FIB、FDP及D-D与评分成显著负相关，表明重症肺炎患儿的凝血功能较普通肺炎有明显异常，可能与重症肺炎患儿体内缺氧、酸中毒等全身炎症反应激活凝血系统，导致凝血因子过度消耗有关。

文献表明，FDP和D-D均作为评估纤溶系统功能的常用指标，在评估重症肺炎及指导治疗方面有重要的意义[22]。Moresco等[23]研究结果显示，FDP和D-D的血浆水平之间存在相关性，异常升高提示体内可能存在纤维蛋白血栓以及继发性纤溶亢进，可以作为快速诊断DIC的特异性指标，用于判断重症肺炎患儿病情程度及凝血-纤溶状态的敏感指标。本研究重症肺炎患儿中，极危重肺炎组与危重肺炎组的PT、APTT以及FIB差异无统计学意义，而FDP以及D-D均有明显增大，也验证了这一点。多篇文献指出，PLT及其产物是炎症发生发展过程中起着十分重要作用的关键因素[24-25]，重症肺炎患者中，PLT数量的增多提示继发多器官功能障碍综合征及DIC等严重并发症的可能性增大。本研究结果显示，危重肺炎组和极危重肺炎组PLT计数较普通肺炎组有明显降低，其中极危重肺炎组患儿较危重肺炎组更低，PLT与评分成显著正相关。考虑对于重症肺炎患儿体内存在的凝血功能异常，PLT计数的多少与凝血功能异常所在的状态有关，对于合并DIC的患儿，多合并PLT数量明显下降。

综上所述，3种不同程度肺炎的凝血功能指标存在明显的差异，其中PLT、PT、APTT、FDP、D-D等指标能够有效判断重症肺炎患儿的严重程度，对于临床医师选择合理的治疗方案、提高治愈率、改善预后有重要临床意义。